三尖瓣作為心臟的重要部分，其功能的完整性對維持心臟健康至關重要。三尖瓣關閉不全是常見的心臟瓣膜病，往往提示預后不良。然而，藥物治療三尖瓣關閉不全遠期效果不佳，外科三尖瓣手術死亡率較高。近年來，隨著介入治療技術的進步，經三尖瓣介入治療不斷推陳出新，為三尖瓣關閉不全患者帶來了新的治療選擇。在第35屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2024）暨亞洲心臟大會（AHS 2024）上，來自浙江大學醫學院附屬第二醫院的王建安院士帶來了題為“三尖瓣關閉不全介入治療的理論基礎與研究進展”的精彩報告。本文整理要點內容，以饗讀者！

三尖瓣的解剖結構及病理生理

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三尖瓣的解剖結構

三尖瓣形態為菱形（D-shaped），但其并非真正意義上的完整瓣環，很多部位并非纖維組織，因此瓣環支撐力較弱。

圖1 三尖瓣的解剖結構

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右心房充盈動力學

左室渦流對維持正常的心室舒張充盈發揮著重要作用，然而隨著年齡的增大，渦流可能消失，尤其是房顫患者，可能導致瓣環擴大，最終引起三尖瓣關閉不全。

圖2 心房充盈

經導管三尖瓣緣對緣修復技術（T-TEER）

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T-TEER的挑戰

經導管緣對緣修復技術（TEER）最先應用于二尖瓣領域，后逐漸發展至三尖瓣領域。然而，由于三尖瓣的解剖位置靠前，離食管較遠，經食管超聲心動圖（TEE）成像較二尖瓣困難。近年來，隨著4D心內超聲心動圖（ICE）導管的出現，大幅提升了影像清晰度，對于三尖瓣介入治療至關重要。

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T-TEER患者選擇綜合評估

不同患者T-TEER的成功率不同，具有理想病例解剖結構的患者可以進行T-TEER；具有挑戰性病理解剖結構的患者可在有經驗中心行T-TEER；相對病理解剖學禁忌的患者一般不進行T-TEER。

表1 T-TEER患者選擇綜合評估

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T-TEER的研究進展

（1）TriClip

TRILUMINATE研究包括一個隨機隊列和一個單臂隊列。隨機試驗納入被認為極有可能將三尖瓣反流降至中度或以下的患者，以1:1的比例隨機分配接受T-TEER治療（TriClip裝置）或藥物治療。主要終點為1年時死亡、外科瓣膜手術、心衰再住院、KCCQ評分顯示生活質量改善的復合終點。

研究結果顯示，在30天時，87%接受T-TEER治療的患者三尖瓣反流嚴重程度降至中度及以下（對照組4.8%）。兩組患者KCCQ評分分別升高15.2+22.3分和4.8+18.3分（P<0.001）。KCCQ評分的變化與1年隨訪時三尖瓣殘余反流程度和三尖瓣殘余反流減少幅度相關。在主要終點方面，器械治療組優于藥物治療組（HR=1.48，P=0.02）。

（2）DragonFly-T

2020年12月，我們團隊成功完成了中國首例T-TEER，也是國際首次應用國產DragonFly-T裝置治療三尖瓣反流。出院前至術后2年，經胸超聲心動圖均提示二尖瓣少量反流，主動脈瓣生物瓣流速及壓差均在正常范圍，瓣葉活動正常。患者心功能、6 min步行試驗明顯提高，三尖瓣反流程度及右心房右心室結構、功能明顯改善。

王建安院士表示，目前DragonFly-T正在臨床試驗階段。此外，王院士總結了團隊開展的53例T-TEER病例，整體手術成功率高達98.1%。

經導管三尖瓣置換和其他技術

01

經導管三尖瓣置換術（TTVR）現有器械特點、治療策略——原位瓣膜置換

?應用現狀：

可根治三尖瓣反流，臨床使用較多，研究證據相對充分。

?適用人群：

適用于無法使用三尖瓣修復技術的患者，如對合緣過大、起搏導線、多瓣葉、瓣葉嚴重栓系、既往三尖瓣生物瓣植入術后等。

?挑戰人群：

瓣環嚴重擴張，瓣膜尺寸過大；入路狹窄、小右房、心臟轉位等導致操作空間受限；嚴重右心功能不全。

?器械進展

EVOQUE是由自膨式鎳鈦合金支架、牛心包瓣葉、編織物裙邊以及瓣葉抓捕裝置（倒鉤）組成，目前已獲CE批準。TRISCEND II研究6個月隨訪結果于2023年公布，150例患者以2:1的比例隨機分配接受器械+藥物治療或單純藥物治療。術后6個月結果顯示，器械+藥物治療組患者術后三尖瓣反流改善明顯，98.8%的患者三尖瓣反流≤中度。器械+藥物治療組KCCQ評分平均增加21.5分，而藥物治療組為3.7分。

LuX-Valve是國產經導管人工三尖瓣瓣膜置換系統，采用非徑向支撐力錨定的方式（即采用貼靠支撐和室間隔錨定的方式進行瓣環錨定）。2023年2月，LuX-Valve Plus FIM研究結果在Eurointervention發表，30天隨訪時，90%的患者處于紐約心臟協會（NYHA）心功能I或II級，100%患者三尖瓣反流分級降低至無/輕微反流，死亡率為0%。2024年，New York Valve會議公布了TRAVEL II研究結果，LuX-Valve Plus同樣表現良好，所有患者6個月時三尖瓣反流程度降至輕度以下，97.62%的患者無三尖瓣反流或僅存在微量三尖瓣反流。

02

瓣環成形現有器械特點、治療策略

?使用現狀：

縮小瓣環。

?適用人群：

房性三尖瓣反流；輕度及以下瓣葉栓系；中心性反流為主；瓣環上有合適的錨定區。

?挑戰人群：

瓣環擴張過重，反流間隙巨大；嚴重栓系；瓣環與右冠距離過近；心血管植入型電子器械（CIED）引起的三尖瓣反流。

?器械進展

SCOUT研究結果證實了Trialign用于功能性三尖瓣關閉不全介入治療的可行性。但對于反流量較大和瓣環較大的患者，操作難度較大。

03

TTVR現有器械及特點、治療策略——異位瓣膜置換

?使用現狀：

較大對合緣間距，右心室功能明顯受損，三尖瓣環較大以及起搏導線患者；三尖瓣反流終末期患者。

?適用人群：

因對合緣間距過大、右心室功能明顯受損、三尖瓣環過大等不適合TTVR或TTVR（原位瓣膜）的患者；三尖瓣反流終末期患者。

?挑戰人群：

右房距離肝靜脈過近（<10-12mm）；右心房壓力過高；改變生理血流動力學渦流；面臨術后感染、抗凝等問題。

?器械進展：

TricValve是一種經導管雙腔瓣膜。2024年發表于JACC Intervention的一篇文章將TRICUS研究和TRICUS EURO研究1年隨訪結果整合，研究結果顯示，沒有患者發生支架斷裂、傳導系統紊亂及有臨床意義的小葉血栓，63.8%的患者肝靜脈回流消失。患者心衰再住院率29.5%，死亡率6.8%。

小結

?三尖瓣修復現有多種解決方案，緣對緣修復是應用例數最多、最成熟的修復方式，但是也面臨諸多挑戰。

?在三尖瓣置換方面，目前EVOQUE已獲FDA獲批，LuX瓣膜已完成上市前臨床試驗。但是適應證范圍較小，不適合于大瓣環患者。

?其他三尖瓣關閉不全的治療技術，如瓣環修復（瓣環力量不夠、操作時間長、難度大、不可持續）、上下腔靜脈異位瓣膜置換（非生理性、易感染、終生抗凝）等，仍處于早期發展階段，目前尚無可用于商業用途的裝置。

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