一、基本案情

君審當事人：男，1982年出生，于2019年2月向TK保險公司投保重大疾病保險（保額20萬元）及附加保費豁免險。

保險事故：2023年12月，君審當事人因"右側額、頂、顳葉出血"住院并行開顱手術，申請理賠時TK保險公司以"不符合合同約定重疾標準"為由拒賠。

爭議焦點：

腦出血及開顱手術是否達到重大疾病保險理賠標準？

保費豁免條款的適用條件是否滿足？

二、雙方主張

原告（君審當事人）：

疾病嚴重性：腦出血危及生命且實施開顱手術，符合重大疾病實質標準。

合同解釋原則：保險公司未明確排除腦出血，應按有利于被保險人的原則解釋條款。

被告（TK保險公司）：

條款技術性抗辯：腦出血未列入合同明確約定的重大疾病種類。

手術必要性爭議：主張開顱手術非合同約定的"必要治療手段"。

三、調解結果

呼和浩特鐵路運輸法院主持調解：

折中賠付方案：

TK保險公司支付15萬元重大疾病保險金（原保額的75%）；

豁免2028-2035年期間保費共計3471.3元。

糾紛一次性解決：

雙方放棄其他權利主張。

四、案例評析

重大疾病的實質認定：

司法實踐逐漸從"形式合規"轉向"實質判斷"，對危及生命且需重大手術的疾病，即使未明確列于合同，也可能認定屬于保障范圍。

調解的合理性基礎：

在醫學專業性強、合同條款存在解釋空間時，調解既能保障被保險人權益，又避免保險公司過度賠付風險。

保費豁免條款的適用：

調解結果突破合同約定的豁免起始時間，體現對重癥患者的人性化考量。

五、行業啟示

保險公司：

完善重大疾病定義條款，增加"腦出血"等常見危重癥的明確約定；

建立醫學專家參與的理賠審核機制。

投保人：

投保時重點關注疾病種類覆蓋范圍，要求保險公司提供書面說明；

理賠時提供完整病歷及手術記錄，突出疾病嚴重性。

監管建議：

推動重大疾病保險疾病定義的標準化建設，減少解釋爭議。

六、結語

本案通過調解平衡了保險合同的技術性與被保險人的合理醫療需求，為腦出血等未明確列明疾病的理賠糾紛提供了解決范例。建議保險公司優化條款設計，投保人可通過補充醫療險等方式完善保障體系。