夜讀 vol.368

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- 選本好書，讓生活松弛有度

你曾通過列清單來整理和重建生活嗎？使用清單，就是為大腦搭建起一張“認(rèn)知防護(hù)網(wǎng)”，它能夠彌補人類與生俱來的認(rèn)知缺陷，如記憶不完整或注意力不集中。但怎樣才能制定一份有效的清單？推薦這本書——《清單革命》，書中提出清單的4大行事原則：權(quán)力下放、簡單至上、人為根本及持續(xù)改善。它們不是僵化的教條，而是實用的支持體系，將在復(fù)雜的世界中拯救你的生活。

本文摘錄自《清單革命》

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簡單、可測、高效這三種特征讓我想起了一項公共衛(wèi)生研究，這是我最喜歡的研究之一。此項公共衛(wèi)生計劃是由美國疾病控制中心和巴基斯坦一個名叫希望（HOPE）的慈善組織共同實施的。這個項目旨在降低卡拉奇貧民窟兒童過高的夭折率。卡拉奇四周的貧民窟居住著400多萬人，那里可能是世界上人口密度最大、居住條件最差的地方了。

多年的貧窮和食物短缺導(dǎo)致這個地區(qū)30%～40%的兒童營養(yǎng)不良。街道污水橫流，幾乎所有水源都被污染了。每10個孩子中會有1個活不到5歲，主要死因在于腹瀉和急性呼吸道感染。

這個問題不是一時半會兒可以解決的，而且導(dǎo)致這一問題的原因有很多，除了供水系統(tǒng)和排污系統(tǒng)不完善以外，當(dāng)?shù)鼐用癫蛔R字也是一個重要原因，他們學(xué)習(xí)基本衛(wèi)生知識非常困難。由于當(dāng)?shù)卣尾环€(wěn)定，腐敗問題、官僚問題嚴(yán)重，所以很少有人愿意在那里投資興業(yè)，當(dāng)?shù)鼐用褚簿秃茈y找到工作，很難掙到錢來改善自己的生活條件。全球農(nóng)產(chǎn)品價格持續(xù)走低，這讓很多農(nóng)民無法維持生計，成千上萬的人涌向都市尋找工作，這更加劇了貧民窟的擁擠程度。在這種情況下，除非社會和政府發(fā)生自上而下的重大變革，我們很難想出辦法來改善當(dāng)?shù)貎和男l(wèi)生狀況。

終于，一個年輕的公共衛(wèi)生工作者想出了一個主意，此人便是在內(nèi)布拉斯加州奧馬哈長大的斯蒂芬·盧比（Stephen Luby）。他的父親在克雷頓大學(xué)（Creighton University）婦產(chǎn)科任教，他自己曾經(jīng)在得克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心學(xué)習(xí)。

不知是出于什么原因，他總是對公共衛(wèi)生問題非常感興趣。后來，他在疾控中心找到了一份工作，負(fù)責(zé)對南卡羅來納州暴發(fā)的疾病進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。當(dāng)美國疾控中心在巴基斯坦設(shè)立辦公室并招募員工的時候，他毫不猶豫地報了名。后來，他和身為教師的妻子一起來到了卡拉奇。盧比于20世紀(jì)90年代后期開始發(fā)布有關(guān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療狀況的調(diào)查報告。

我曾經(jīng)問盧比他是怎么想出這個主意的。他說：“如果當(dāng)?shù)匾灿邢駣W馬哈那樣的供水系統(tǒng)和污水系統(tǒng)，那么我們就能夠解決問題。但是，你可能要等上幾十年時間，這些重大的市政工程才會完工。”所以，他開始尋求技術(shù)含量低的解決方法。他想出來的方法非常不起眼。在他同事的眼里，這個想法甚至非常可笑，那就是使用香皂。

盧比打聽到一個消息：日用消費品巨頭寶潔公司剛剛研發(fā)出一種新型的抗菌香皂，他們迫切地想要證明這種新產(chǎn)品的功效。雖然盧比的同事對他是否能夠成功沒有信心，但他還是說服了寶潔公司提供研究資金，并且提供成箱含有和不含三氯卡班消毒成分的香皂。盧比在卡拉奇的貧民窟里隨機(jī)挑選了25個居民區(qū)，來自“希望”慈善機(jī)構(gòu)的志愿人員每周都會在這些地方走街串巷，發(fā)放香皂，其中一些是含有新型消毒成分的香皂，另一些則是一般的香皂。

他們鼓勵人們在6種情況下使用香皂：每天洗澡時、每次大便之后、擦拭嬰兒的時候、做飯之前、吃飯之前，以及給他人喂食之前。隨后，志愿人員在測試地區(qū)收集當(dāng)?shù)貎和膊“l(fā)病率的相關(guān)信息，再收集11個控制組地區(qū)的相關(guān)信息進(jìn)行參照對比。而志愿人員在這11個地區(qū)并不分發(fā)香皂。

《柳葉刀》（Lancet）雜志于2005年發(fā)表了一篇里程碑式的論文，盧比和他的研究團(tuán)隊在這篇論文里報告了他們的研究成果：在一年時間里，住在試驗居民區(qū)的家庭平均每周能夠得到3.3塊香皂。在這段時間里，無論試驗區(qū)的居民使用何種香皂，當(dāng)?shù)貎和母篂a發(fā)病率都比控制組兒童低52%，肺炎發(fā)病率下降了48%，而膿皰疹這種皮膚細(xì)菌感染的發(fā)病率下降了35%。他們?nèi)〉玫慕Y(jié)果讓人感到非常震驚。要知道，當(dāng)?shù)氐母F人不識字，居住地十分擁擠，而且不管他們使用何種香皂，他們的飲用水和清洗用水都是受到污染的。

具有諷刺意味的是，寶潔公司認(rèn)為研究結(jié)果非常令人失望。因為添加了消毒成分的香皂并不比普通香皂更加有效，普通香皂就能達(dá)到非常理想的效果。或許正因為貧民窟各方面的條件都非常糟糕，使用普通香皂的效果更加讓人嘖嘖稱奇。

盧比告訴我說，這個項目的成功秘訣就在于，香皂不僅僅是香皂，它還改變了人們的行為。因為志愿者并不只是分發(fā)香皂，他們還通過分發(fā)宣傳冊或口述向人們說明應(yīng)該在哪些情況下使用香皂。這一點是至關(guān)重要的。如果你仔細(xì)查看數(shù)據(jù)就會發(fā)現(xiàn)一個驚人的事實：無論是在試驗組居民區(qū)還是在控制組居民區(qū)，在研究剛開始的時候，每個家庭平均每周的香皂使用量并不是零，而是每周兩塊，也就是說，他們早就開始使用香皂了。

那么，這項試驗到底改變了什么呢？盧比告訴我，有兩件事情發(fā)生了變化。首先，人們不再因為經(jīng)濟(jì)拮據(jù)而少買香皂。住在那里的人們并不覺得香皂很貴，大多數(shù)家庭都會購買香皂。但是光購買還不夠，我們希望他們能夠經(jīng)常使用香皂。這項試驗讓當(dāng)?shù)氐呢毨Ь用癫辉贋橄阍矶^多考慮經(jīng)濟(jì)問題。其次，這個項目讓人們學(xué)會了更加正確地使用香皂。這一點也是非常重要的。

在巴基斯坦、孟加拉國等南亞地區(qū)，盧比和他的團(tuán)隊對人們的洗手行為進(jìn)行了研究。他們發(fā)現(xiàn)，幾乎每個人都會在大便后洗手。他說：“南亞的人民很愛干凈。”即使洗手的地方離得很遠(yuǎn)，在80%的情況下，人們還是會跑過去洗手。這一數(shù)據(jù)會讓大多數(shù)在機(jī)場如廁的人感到汗顏。但研究人員發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)鼐用裣词滞粔虺浞郑麄円聪吹锰炝耍粗辉诖蟊愫笙词郑蛘呤怯没一蚰嗤粒皇怯们逅拖阍磉M(jìn)行清洗。

盧比的這項試驗的確改變了人們的行為。志愿者在當(dāng)?shù)亟倘藗內(nèi)绾握_洗手，教他們要把手充分打濕，均勻地涂抹香皂，用較長時間搓手，最后還要把香皂泡沫沖洗干凈，而且不要用衣服來擦洗干凈的手。志愿者還教當(dāng)?shù)鼐用瘢谒麄冊静涣?xí)慣洗手的一些時候也要洗手。

盧比解釋說：“當(dāng)?shù)氐娜藗儽緛聿⒉涣?xí)慣在做飯之前，或在給嬰兒喂食之前洗手。”香皂本身也是一個關(guān)鍵因素，盧比說：“寶潔公司提供的香皂非常好聞，而且比當(dāng)?shù)厝似綍r購買的香皂更容易起泡，人們很喜歡用它來洗手。

跨國公司真的很注重顧客的消費體驗。而公共衛(wèi)生部門的官員往往不注重這一點。”還有，人們喜歡從志愿者那里獲得免費的香皂，他們將其視為禮物，而且志愿者們不會對他們指手畫腳。當(dāng)?shù)鼐用袷盏降牟恢挥卸Y物，還有能夠改善他們生活質(zhì)量并大幅減少疾病發(fā)生的基本理念。

促進(jìn)有效的執(zhí)行與有效的分權(quán)

在回顧這次試驗的時候我欣喜地意識到，這不只是一項關(guān)于香皂的研究，還是一次關(guān)于清單的研究。我想知道的是，在解決手術(shù)安全問題的時候，清單是否也能像香皂那樣簡單、廉價、有效，而且能廣為傳播。手術(shù)安全問題涉及很多方面，雖然要開發(fā)出簡單有效、能夠在全球范圍內(nèi)解決這一問題的清單還需要很長時間，我也不確定是否真的能夠開發(fā)出這樣的清單，但是當(dāng)這一建議在會上被提出的時候，其他與會人士卻做出了積極的響應(yīng)。

有人提到了哥倫布兒童醫(yī)院（Columbus Children’s Hospital）的成功做法。他們開發(fā)出了旨在減少手術(shù)感染的清單。感染是兒童手術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，防止感染最有效的方法除了醫(yī)護(hù)人員正確掌握消毒技巧，還有在病人皮膚被切開前的60分鐘內(nèi)為病人注射預(yù)防性抗生素。

注射的時機(jī)是非常關(guān)鍵的，待醫(yī)生下刀后再注射就晚了，但如果注射得太早，等到手術(shù)開始的時候，藥力就會減退。研究顯示，如果抗生素注射的時機(jī)恰到好處，那么僅僅是這一項舉措就能將感染的風(fēng)險降低一半。就算是在切開病人皮膚30秒之前匆匆為其注射抗生素，人體的循環(huán)系統(tǒng)也有足夠時間將藥物輸送到即將被切開的組織中。

但是，這個關(guān)鍵步驟常常被忽略。2005年，哥倫布兒童醫(yī)院對各項手術(shù)記錄進(jìn)行了檢查。他們發(fā)現(xiàn)，有1/3以上患兒在接受闌尾切除術(shù)時，醫(yī)生沒有在正確的窗口期為其注射抗生素，有的注射得太早，有的注射得太晚，有的則根本沒有注射。

這看起來是非常愚蠢的錯誤，給病人注射抗生素能難到哪里去呢？即便是醫(yī)學(xué)院的學(xué)生都不會認(rèn)為醫(yī)院會在這種地方犯錯，但事實確實如此，在病人被推入手術(shù)室的時候，醫(yī)護(hù)人員往往手忙腳亂，最可能被他們忽略的就是這種不起眼的步驟。

給病人注射抗生素應(yīng)該是麻醉醫(yī)生的職責(zé)。而在那個時候，他們最關(guān)心的是如何讓病人安全而平靜地入睡。對于一個赤身裸體、躺在冰冷的手術(shù)臺上的8歲兒童來說，這可不是一件簡單的事情。因為手術(shù)室里滿是陌生人，這些人將要切開他的身體，這會讓他感到十分害怕。手術(shù)室里的意外狀況和干擾因素還有很多，比如，設(shè)備會發(fā)生故障（“那個紅色警示燈應(yīng)該這么一閃一閃嗎？”），再比如病人突然哮喘發(fā)作，或者急救醫(yī)生傳呼主刀醫(yī)生，讓他馬上趕到急救室。當(dāng)這些情況發(fā)生的時候，像注射抗生素這樣的步驟就很容易被遺忘。

哥倫布兒童醫(yī)院的外科主任不僅是一位小兒心臟手術(shù)專家，而且曾經(jīng)是一名飛行員，他決定借鑒航空業(yè)的做法來解決這一問題。他專門為外科醫(yī)生設(shè)計了一份“準(zhǔn)許起飛”清單，并將其貼在手術(shù)室的白板上。清單上列出的內(nèi)容非常簡單，在手術(shù)開始之前，護(hù)士要督促手術(shù)團(tuán)隊執(zhí)行檢查程序，并口頭確認(rèn)病人的身份和手術(shù)具體部位，這些是醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)開始前本來就要做的事情。不過，這張清單還包括了一個檢查項目，那就是確認(rèn)已經(jīng)給病人注射了抗生素，或者手術(shù)團(tuán)隊已經(jīng)確認(rèn)病人沒有必要使用抗生素。

這張清單上就是這些內(nèi)容。但是，要想讓手術(shù)團(tuán)隊停下來執(zhí)行檢查程序，并將其變成一種習(xí)慣，卻不是一件容易的事情，僅僅是設(shè)置這些檢查項目并不會起到多大的作用。所以，這位外科主任將外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)士召集起來，向他們詳細(xì)說明這么做的原因。

他還做了一件看似奇怪的事情。他設(shè)計了一個金屬小帳篷，上面刻著“準(zhǔn)許起飛”這幾個字，并且將其放置在手術(shù)器械套件中。這個帳篷有15厘米長，正好可以把手術(shù)刀蓋在下面。護(hù)士必須在手術(shù)開始前將這個帳篷放置在手術(shù)刀的上面。這樣，手術(shù)團(tuán)隊就會記得執(zhí)行檢查程序。還有一件事情也非常重要，在護(hù)士同意手術(shù)開始，并將帳篷拿開之前，外科醫(yī)生不能下刀。這是一個微妙的變化，一張小小的清單起到了分權(quán)的作用。

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