福建三明市，民眾準備前往尤溪縣總醫院就醫。圖/中新

今年的政府工作報告中，明確提出要實施醫療衛生強基工程（以下稱“醫療‘強基工程’”）。而醫療“強基工程”的最重要抓手，就是緊密型縣域醫共體建設。與松散的城市醫聯體和專科聯盟不同，縣域醫共體更強調醫療機構之間“捆綁”的緊密性，上下聯通，以縣帶鄉。

身為醫改先鋒的三明市，在縣域醫共體的建設上也走在了全國前列。2017年，三明全市12個縣（市、區）全部組建醫共體總醫院，以縣醫院為牽頭醫院，鄉鎮衛生院為成員單位，將縣、鄉、村三級醫療機構全部整合為一體。

2012年，詹積富以三明市副市長身份牽頭啟動醫改，此后歷任福建省醫療保障委員會副主任、福建省醫療保障局局長、三明市人大常委會主任。在他看來，緊密型縣域醫共體建設，是三明醫改走向深水區后的關鍵轉折點，正是從這里開始，三明醫改真正實現“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉變。

接受《中國新聞周刊》專訪時，現為福建省醫藥衛生體制改革研究會副會長的詹積富反復強調，醫改的最終目標，是提升人們的健康效益，讓老百姓少生病、不生病。“然而，目前很多縣在建設醫共體時還沒有搞清，究竟是為誰建、為何建、如何建。”

詹積富。（資料圖片）

成為“一家人”

《中國新聞周刊》：2017年，三明市啟動緊密型縣域醫共體改革時，距離三明醫改開啟已過去了六年。此時，三明市為何決定將醫改重點轉向基層？

詹積富：三明醫改主要分為三個階段。第一階段是整治“以賺錢為中心”，治理醫藥回扣和醫療亂象，目前全國大部分地區的醫改還處于這一階段；第二階段是“以治病為中心”，通過將醫務人員薪酬與醫療收入脫鉤，到了2016年，三明的醫生已經回歸看病的角色。雖然如此，醫院仍希望病人多一些，因為病人多，醫院的收入才能增加。

這一年，習近平總書記在全國衛生與健康大會上提出，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心。這也意味著，醫院不能再按照原來的邏輯運行，老百姓變得更健康，病人數自然會減少。我從這時就開始思考：對三明來說，能否有一種更好的運行模式，既能保障老百姓的健康，又能維持醫院的正常運轉？于是，從2016年起，三明醫改就正式進入了“以健康為中心”的第三階段，提出要建設緊密型縣域醫共體。

《中國新聞周刊》：如何理解“緊密型”？為何只有打通縣鄉村三級醫療機構之間的壁壘，將醫療資源徹底整合到一起，才可能實現“以健康為中心”的改革目標？

詹積富：緊密型縣域醫共體改革之前，我國縣域醫療衛生服務體系管理長期呈現碎片化狀態，不同層級醫院之間處于競爭關系。橫向而言，縣級醫院各自為政，盲目擴張規模，惡性競爭，爭奪人才、經費、設備和病源，導致學科低水平重復建設；縱向而言，縣鄉醫療機構相互競爭，縣級醫院的虹吸效應很強。盡管國家衛生健康委多次發文要推動優質醫療資源下沉，但由于這種競爭關系的存在，多數政策只停留在口號上，很難真的落地。三明市也面臨同樣的困境。

三明市地處山區，超過60％的常住人口分布在鄉（鎮）村，但醫療資源分布卻是“倒三角”，醫共體建設之前，80％的資源集中在市、縣兩級，鄉鎮醫療衛生服務水平與縣城的差距不斷拉大，如果再不改變這一局面，老百姓家門口的醫院，即鄉鎮衛生院就會永遠處于“大樹底下不長草”的狀態，而非“大樹底下可乘涼”，基層群眾也就難以就近獲得公平、可及的醫療服務。因此，基層醫改，需要解決的首要問題就是上下級醫療機構之間如何變競爭為緊密協作，成為“一家人”。

經過這幾年的實踐，我發現要想打造出緊密型縣域醫共體，實現縣鄉村一體化，最關鍵是做到“三個統一”：人財物統一、法人代表和財政撥款統一，以及薪酬統一，這就是“緊密型”的核心。尤其是法人代表的統一，必須從一開始就“一竿子插到底”，醫共體內成員單位只有唯一的法人代表，就是總醫院院長，法人代表不統一，不同層級醫療機構之間就很難形成利益共同體和責任共同體。

成為“一家人”后，醫共體模式下，總醫院要負責管全縣的醫療事務，如果鄉鎮衛生院醫生在診斷時拿不定主意，可以直接通過總院專設的遠程會診平臺和縣醫院連線，如有必要，總醫院會馬上派救護車將病人接走，這就真正實現了上下聯通、分級診療。如果沒有緊密型縣域醫共體，分級診療制度就難以落地。

《中國新聞周刊》：資源整合的難度有多大？

詹積富：醫共體改革有一個重要的前提，必須有政府充分的授權。資源整合的本質是利益的重新分配，如果總醫院在編制使用、人事安排、績效分配、醫保資金使用等方面沒有足夠的管理調度權限，一體化就是空談。而這些權力分散在不同的政府職能部門，僅靠衛健部門一家難以調動。因此，醫共體建設必須讓政府“刀口向內”，促使相關職能部門下放權力，要實現這一點，需要當地政府的“一把手”去推動，主動承擔起改革責任。

三明市在醫改之初的2012年就成立了深化醫藥體制改革領導小組（以下簡稱“醫改小組”），成員包括市財政、發改、衛生、醫保、藥監等有關部門的負責人，當時我是三明市副市長，同時擔任醫改小組組長。市委書記和市長對醫改小組進行了充分授權。醫改涉及各部門之間的利益博弈，有人曾開玩笑說，如果上會討論，5頁的改革方案最多就剩下3頁，前面指導思想，后面組織保障，中間全砍光了。2016年后，三明市醫改小組組長由市委書記擔任。

三明市之所以在各個階段都能順利推進醫改，就是因為醫改小組這一機制的存在，它不是一個簡單的議事協調機構，而是一個真正具有決策、指揮和調度權力的機構。醫共體改革時，醫改小組直接下令，要求縣直組織、人事、財務、績效、醫保等有關部門把辦醫自主權下放給總醫院。放權的同時，醫改小組也要對醫共體有效監管，確保整體改革方向不變，醫改小組每年都要考核總醫院院長，考核結果不佳可以就地免職。過去幾年，我們已經撤掉幾個院長了。

《中國新聞周刊》：你提到改革必須“一竿子插到底”，但三明在2023年才發布《關于深化緊密型縣域醫共體人員管理的意見》，明確提出要打通人員編制統籌使用的“最后一公里”，打通總醫院和基層醫療機構的編制界限。這是否意味著在此之前，三明鄉鎮衛生院的編制統籌權沒有完全上收到總醫院？目前，很多其他醫共體改革的試點地區也存在同樣問題，雖然橫向“捆綁”了縣級醫院，但縱向上進一步整合鄉鎮衛生院則遭遇了不少困難與阻力。對此，你有何建議？

詹積富：編制問題上，三明市在改革初期的確遇到了不少挑戰。核心癥結在于，包括三明市在內的很多地區的鄉鎮衛生院目前仍實行“收支兩條線”，屬于公益一類事業單位，由財政全額撥款，縣醫院則是公益二類，屬于差額撥款事業單位，二者之間性質不同，難以相互流動與打通。

這樣的前提下，鄉鎮衛生院職工無法調動到縣醫院，而縣醫院人員調到鄉鎮衛生院就屬于“逆向調動”，即從差額單位到全額單位，同樣受到政策限制。但我認為，真正的“一家人”要把三級醫療機構的人員真正融為一體，上面的人下得去，下面的人也要上得來，大家同一桌吃飯，才會一條心。我們在改革的過程中就發現，如果不統一財政和編制，鄉鎮衛生院就會“不聽話”，會削弱總醫院的領導力。

新的編制政策出臺后，三明市在保持現有各基層醫療衛生機構單位性質不變的基礎上，總醫院在核定的人員編制總量內，可以統籌調配醫共體內部的編制，對基層醫療衛生人才統一招聘，實施“縣管鄉用、鄉聘村用”，相當于把人員、經費都放到一個池子里核算、分配。但這種還是有限度的改革，是在“打補丁”。我建議，未來可以考慮將公益一類的鄉鎮衛生院和公益二類的縣醫院統一合并成“醫療衛生類事業單位”，也就是針對公立醫療機構可以單設一類特殊的編制，從而在根本上解決醫共體改革的編制、財政難題。

三明市沙縣總醫院的醫保服務站。圖/視覺中國

薪酬制度的徹底“變軌”

《中國新聞周刊》：醫共體建設中，薪酬績效改革是一個關鍵抓手。三明市的薪酬制度改革可謂大刀闊斧，走在全國前列，早在2015年起，就開始實行全員目標年薪制，2021年以來，進一步升級為全員崗位年薪制，這二者之間有何區別？薪酬制度改革，對醫共體改革的意義是什么？

詹積富：將醫共體總院—分院的基本框架搭建起來后，必須配套進行薪酬績效改革，如果薪酬制度不變，就不可能實現“以健康為中心”的醫療體系的轉變。以前，醫院各科室是按照計件提成方式來管理的，即按照收入量來計算薪酬。這種考核方式下，老百姓生病越多，醫院賺錢越多，醫生工資越高；但現在，我們希望老百姓少生病、晚得大病、不得大病。那么，病人減少了，如何保證醫務人員的收入不降低甚至繼續提高呢？

三明醫改首先廢除了績效工資與藥品耗材、醫療收入掛鉤的薪酬分配制度，實行工資總額核定下的全員目標年薪制，而且，醫務人員的年薪不再區分醫院等級，無論是縣醫院還是鄉鎮衛生院，只要是主任醫師，年薪一律是30萬元，按照職稱級別依次遞減，副主任25萬元、主治醫師20萬元，以及住院醫師15萬元，村醫的基本崗位年薪也達到10萬元，這種均等化的薪酬設計很好地激發了基層醫療機構的活力。

2021年后，三明市開始實行全員崗位年薪制，與過去相比的一個核心變化是：此前，對醫務人員的薪酬考核雖然弱化了醫療收入，但一定程度上還是和工作數量掛鉤，改革后，考核主要強調工作質量和崗位責任，二者之間有本質區別，這是一次薪酬制度的徹底“變軌”。

例如，過去，病人少要扣分，現在則是加分，因為這意味著轄區內居民生病少了，改革后，人民群眾健康獲益增加，就是醫生最重要的崗位職責。而且，沒有完成崗位職責，還會倒扣年薪，過去沒有這項規定。剛開始，許多醫院不適應這種變化，各大總醫院在爭論考核工分如何分配時，常常爭吵得面紅耳赤。這么多年過去了，一些醫院仍然在爭論這個問題。

在總醫院外部，政府為了進一步引導公立醫療機構向“以健康為中心”轉變，醫改小組每年都對總醫院進行健康效益考評，將人均期望壽命、居民健康水平、人均醫療費用等體現健康的績效指標列入考評指標。通過這些改革，三明已經將醫共體提升為“健共體”。

2020年11月24日，三明市醫療保障基金中心工作人員（中）向居民講解醫保基金征繳問題。圖/新華

《中國新聞周刊》：除三明市外，目前多數醫共體改革的地區雖然也實行了薪酬制度改革，但基本只有總院、分院的院長、副院長級別能實現年薪制，普通醫務人員仍無法做到這點，績效改革的整體邏輯是“多勞多得、優績優酬”，這可能帶來哪些后果？

詹積富：如果只有醫院上層改革，普通醫務人員的薪酬還是與醫療收入掛鉤，仍然會出現“小病大治”、過度醫療的現象，同時會造成醫務人員之間心理不平衡，醫療資源的浪費沒辦法得到根本遏制。

現在的問題是，全國醫改不同步，即使我們自己在小區域內搞改革，如果整個外部醫療環境仍然是“醫院越大、醫療收入越多、醫生越賺錢”，人才就會繼續向上涌向大醫院，而不是向下留在基層。這就是為何醫共體改革多年，一直說要強基層，但人才“進不了縣、下不了鄉”的局面仍無法得到根本解決。

“花自己的錢辦自己的事”

《中國新聞周刊》：近些年，國家衛生健康委多次強調要充分發揮醫保支付方式的杠桿作用，對緊密型縣域醫共體實行醫保“總額預付、結余留用”的激勵機制。三明市從2017年起就對縣域醫保基金進行“打包”支付，這項改革的意義是什么？如何正確“打包”？

詹積富：通過緊密型醫共體建設，我們已經形成了縣鄉村一體化的基層醫療體系，打造出了一輛責任共擔、利益共享的“通向健康的汽車”，但車沒有油和引擎還是開不動，醫保基金就相當于這輛車的引擎，是一個用來撬動醫防融合的杠桿。

什么叫總額預付、結余留用？就是每年度將醫保基金按人頭打包給每個縣的醫共體總醫院，比如說，某縣有20萬名參保人員，該縣只有一個醫共體，當年按縣域內人頭征繳上來的醫保基金，留有一定比例的風險金后，就整體“打包”發給該縣的總醫院。這就是“包干到縣”，這種“錢隨人走”的“打包”方式可以實現醫保基金使用效益的最大化。

如果當年的醫保基金出現結余，醫共體就可以自己留用。這筆錢是績效的重要來源。三明市12個縣總醫院的崗位工資總額，其中很重要的一部分就從醫保基金上年度結余留用的10％提取。這樣的激勵機制下，醫院會倒逼自己盡快從治療向預防轉型，盡可能減少醫療開支，希望老百姓都不要得病，不可能再出現“沒病說有病”“小病說大病”的情況，因為一旦生病，花的就是醫院自己的錢。

當然，實行這種醫保“打包”支付改革有一個重要的先決條件，即醫保部門可以不用再分別和單體醫院結算，而是可以直接和“捆綁”了三級醫療機構的總醫院結算。也就是說，醫共體改革是醫保“包干到縣”的前提，如果沒有通過醫共體建設，將市區內的所有參保對象按照縣域實現網格化管理，“打包”支付就不具有可操作性，也無法實現“保健康”的終極目標。

《中國新聞周刊》：很多縣在建設醫共體時沒有同步進行醫保“打包”支付改革，這會帶來什么問題？

詹積富：我擔心這種改革會給老百姓帶來更大的傷害，緊密型醫共體可能異化為一個“上下協同、一心賺錢”的共同體，必須警惕這種潛在的后果。我一直認為，實現“以健康為中心”的醫共體改革，醫保基金的使用理念就必須轉變，其內核要從“購買醫療”轉向“購買健康”，從“基本醫療保險”到“基本醫療保障”再上升到“基本健康保障”。

為了實現這一點，醫保基金的分配必須是市級統籌，縣區分灶，因為只有“花自己的錢辦自己的事”，醫院才會想著節約資金，否則對醫保基金的浪費就難以避免。從全國來說，作為醫保支付方式改革重中之重的按病組和病種分值付費（DRG/DIP）改革，2024年，已在所有統籌地區開展。這是我國醫改必須經歷的一個階段，然而，DRG/DIP改革本質上還是“以治病為中心”。

實際上，醫療資源的使用只有三種狀況：第一種是浪費，第二種是不浪費，第三種是使健康效益得到最大提高。最后一種才是我們醫共體改革的終極目標。我一直建議，各省應對外公布自己的人均年度醫療總費用，以及各省市公立醫院醫療服務性收入，藥品耗材收入和檢查化驗收入的結構比例。

如果各省能把這些數據都公布出來，放在一起對比，立刻就能發現各地醫療服務水平的差異和醫療資源的浪費程度。為什么醫保基金和報銷比例年年增長，而個人負擔的醫療費用還年年增加？池水一放開，哪里有漏洞就一目了然了，這也會倒逼各省在改革上“你追我趕”，而不是像現在這樣醫改多年，還是“雷聲大，雨點小”。

2020年11月18日，三明市第一醫院醫保辦工作人員（右）向前來咨詢藥品報銷問題的居民講解相關政策。圖/新華

《中國新聞周刊》：很多醫共體的改革縣希望實行醫保“打包”支付，但由于醫保資金是市級統籌，而一些市醫保部門對此態度較為保守，主要擔心“打包”出去后，無法掌控醫保資金安全。對此，你如何看？

詹積富：確實存在這種情況。因為醫保基金的統籌調節，整體制度設計是以地市為單位，而建設緊密型醫共體，是以縣為單位。如果只有縣里在搞改革，市里卻沒有改，那么縣一級的改革是很難推動的。從三明醫改經驗來看，醫共體改革最好從市級向下推，這樣很多工作會更容易做，也較符合中國國情。

另外，一些醫保部門的顧慮，主要是覺得資金不在自己手里之后，權力會縮小。但實際上，“包干到縣”后，醫保部門的主要職責也會相應地變化，過去主要是監管資金安全、防止過度醫療，未來可以轉向防止醫院為了增加結余而造成醫療不足、醫療服務質量下降。

《中國新聞周刊》：三明醫改至今已走過了14年，國家衛生健康委也多次提出要“全國學三明”。但仍有懷疑的聲音。三明醫改如何真正從地方走向全國？

詹積富：對于這些懷疑，我的回應是，在三明這樣一個經濟條件相對較弱的地級市，都能通過改革走出一條讓老百姓獲得最大健康效益的道路，其他經濟條件更好的地方，難道做不到嗎？

我認為，全國沒有任何一個地方不能進行改革，關鍵在于當地政府“愿不愿意、敢不敢、想不想”。三明模式也不是醫改的唯一模式，各地需要因地制宜，但有一個改革的基本原則始終不會變，就是必須從“以治病為中心”，走向“以健康為中心”。各地要清醒地認識到，到底是為了老百姓的健康目標而改革，還是為了完成上級布置的任務而改革。醫改涉及千家萬戶，改革是得罪人的事，改的是體制機制，動的是既得利益，不真刀真槍干是不行的。

發于2025.4.28總第1185期《中國新聞周刊》雜志

雜志標題：詹積富：醫改如何走向“以健康為中心”？

記者：霍思伊（ huosiyi@chinanews.com.cn）

編輯：杜瑋