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隨著新型降糖藥物的心血管獲益被逐步揭示，其在T2DM合并心血管疾病中的應用價值日益凸顯。

近30年來，我國糖尿病患病率不斷上升，橫斷面調查顯示我國成人糖尿病患病率為12.8%[1]，其中超過90%為2型糖尿病（T2DM）[2]。在造成我國T2DM患者死亡的因素中，心血管疾病（CVD）是其主要原因[3]，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者冠心病死亡風險顯著增加[4]。“糖心”共病給患者和社會帶來了沉重負擔。

可喜的是，近年來創新機制的降糖藥物層見迭出，它們不僅具有顯著的降糖療效，并且額外發現了心血管獲益證據，這為“糖心共治”帶來了廣闊的治療前景。本文將對T2DM與心血管疾病的共病機制以及新型降糖藥物在“糖心共治”中的獨特作用進行梳理。

T2DM與ASCVD的致命關聯

一項納入多國T2DM患者的非干預性橫斷面研究（CAPTURE研究）發現，在中國亞組研究數據中，T2DM患者的CVD患病率為33.9%，其中動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）占比高達94.9%[5]。

實際上，糖尿病、高血脂癥、高血壓、肥胖、吸煙等多種CVD危險因素共同促進了T2DM患者ASCVD發生發展。其中，高血糖狀態和胰島素抵抗導致內皮功能障礙和炎癥，經脂質化、氧化應激、巨噬細胞和形成泡沫細胞等錯綜復雜的機制和通路，使得血小板聚集，最終形成動脈粥樣硬化。當斑塊微血管出血和纖維帽破裂時，便會發生急性心血管事件，包括終末期心臟病和死亡[6,7]。因此，控制CVD危險因素、延緩動脈粥樣硬化等，是T2DM患者ASCVD防治的關鍵。

新型降糖藥物：從降糖到護心的全能選手

近年來大熱的新型降糖藥物——胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），以其獨特的降糖護心機制，以及優異的療效和安全性，迅速在臨床占據重要地位。

胰高糖素樣肽-1（GLP-1）作為一種內源性腸促胰素，主要作用于胰島β細胞上的GLP-1受體，以葡萄糖濃度依賴的形式促進胰島素分泌，如同精準的“調控開關”，根據血糖濃度的變化合理釋放胰島素。重要的是，GLP-1受體并非只存在于某個特定的地方，廣泛分布于全身多個器官或組織，包括中樞神經系統、胃腸道、心血管系統、肝臟、脂肪組織、肌肉等，使得GLP-1具有了多重生物學效應[8-11]。

GLP-1RA在ASCVD發生發展的各個環節均扮演著重要角色：它能夠像“血管清潔工”一樣，減少小而密低密度脂蛋白（sdLDL）；又能化身“抗氧化衛士”和“秩序管理者”，減少氧化應激反應以及減少體內巨噬細胞和泡沫細胞的數量；還能像“屏障魔法師”一樣，減少內皮功能障礙[12-14]。

多項研究顯示，GLP-1RA有效改善多重心血管危險因素，降低ASCVD的發生風險[12-14]。此外，GLP-1RA還可通過抑制血小板聚集和血栓形成，延緩ASCVD的發展進程，為心血管健康保駕護航[15]。

司美格魯肽作為一種GLP-1RA周制劑，與天然GLP-1氨基酸序列具有94%同源性，半衰期約為1周，所以只需每周一次注射[16-18]。其心血管結局試驗（CVOT）——SUSTAIN 6研究證實了在合并CVD或心血管高風險的成年T2DM患者中，標準治療聯合司美格魯肽可以改善ASCVD進程中多重心血管危險因素，降低主要不良心血管事件（MACE）風險達26%，降低非致死性卒中風險和腎臟事件風險達39%和36%，且不受性別、年齡、人種、糖尿病病程、基線糖化血紅蛋白（HbA1c）、基線體重指數（BMI）等因素的影響[19-21]。

SUSTAIN系列研究結果顯示，相比0.5mg，司美格魯肽1.0mg劑量優勢更明顯。司美格魯肽1.0mg顯著降低HbA1c最高達1.8%、減輕體重最高達6.5kg、顯著縮小腰圍最大達6.0cm、顯著降低收縮壓最多達7.3mmHg、全面調節空腹血脂譜[22-29]。

指南共識：GLP-1RA的臨床地位躍升

基于SUSTAIN 6的研究結果，美國食品藥品監督管理局（FDA）正式批準了司美格魯肽用于T2DM合并已確診CVD的患者，以降低MACE風險。2021年4月27日，我國國家藥品監督管理局（NMPA）也批準了司美格魯肽注射液適用于降低伴有CVD的T2DM成人患者的MACE風險，成為中國首個具有T2DM合并心血管適應證的GLP-1RA周制劑[30]。

國內外權威糖尿病及心血管指南均推薦T2DM合并ASCVD患者使用具有明確心血管獲益的GLP-1RA。2020年中華醫學會糖尿病學分會（CDS）指南推薦GLP-1RA用于T2DM合并ASCVD/高危因素患者[2]。2024美國糖尿病協會（ADA）指南推薦GLP-1RA作為T2DM合并ASCVD/高危因素的一線治療選擇之一[31]。《2020年中國心血管病一級預防指南》推薦合并其他ASCVD危險因素的成年T2DM患者，在改善生活方式和二甲雙胍治療的基礎上，即便血糖已控制，也應考慮選擇有心血管獲益的GLP-1RA以降低心血管病風險[32]。2023年歐洲心臟病學會（ESC）發布的《糖尿病患者心血管疾病管理指南》推薦T2DM合并ASCVD患者使用已證實對心血管有益的GLP-1RA，以減少心血管事件，且獨立于基線HbA1c水平及控制目標，并獨立于背景降糖藥物[33]。

小結

我國T2DM患者ASCVD負擔嚴重，多種心血管危險因素共同促進糖尿病患者ASCVD發生發展，而動脈粥樣硬化無疑是這一病理過程的核心機制所在。GLP-1RA改善多重心血管危險因素，或通過多種途徑延緩動脈粥樣硬化等機制降低T2DM患者ASCVD風險。研究證實GLP-1RA周制劑司美格魯肽可有效降糖、降壓、調脂，全面改善ASCVD多重代謝因素，顯著降低MACE風險、非致死性卒中風險和腎臟復合事件風險，現已成為國內外權威糖尿病及心血管指南推薦的，用于T2DM合并ASCVD患者的首選治療藥物之一。

專家簡介

劉麗梅 教授

• 中華醫學會糖尿病學分會第八、九屆青年委員
  

• 四川省預防醫學會孕產期疾病防治委員會委員
  

• 四川省醫學會暨糖尿病學分會第一屆青年委員會副主任委員
  

• 成都市醫學會內分泌專科分會委員
  

• 第一屆四川省醫學促進委員會糖尿病專委會常委
  

• 四川省醫學會醫療事故技術鑒定專家庫成員
  

• 四川省醫學會醫療損害鑒定專家庫成員
  

• 四川省預防醫學會第二屆內分泌代謝疾病防控分會青年委員會副主任委員
  

• 《四川保健》第二屆通訊編委
  

• 《四川醫學》通訊編委

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“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”