今天微博上有一條新聞，一男生手喂松鼠被撓了，挨了五針花了一千多，看似后續做法正確，其實事情的對錯可能會比較顛覆既往的一些認知。

先說一個比較尷尬的事實：雖然被嚙齒類動物咬傷后，通常不需要接種狂犬病疫苗，但全世界有兩個國家被記錄過「松鼠」相關的人類狂犬病案例。

病例1來自印度

印度特里凡得瑯醫學學院SAT醫院兒科報告了喀拉拉邦一名「過去沒有被任何其他動物咬傷的病史」的7歲男孩出現發熱、咳嗽、煩躁不安、進食困難以及在喝水時表現出攻擊性行為就診，癥狀已持續2天。兩個月前，患兒右腿曾被松鼠咬傷，并在當地醫院接受了破傷風疫苗注射和傷口處理，但「未接種」狂犬病疫苗。

患兒在重癥監護室接受「支持性治療」，但病情持續惡化，最終在「入院4小時」后因心肺功能衰竭死亡。角膜印片免疫熒光檢測結果為狂犬病陽性。

病例2來自中國

我國「中疾控病毒所」的研究顯示：2005年至2012年，我國30個省報告了19,221例狂犬病病例，主要發生在中國南部和東部的農村地區，大多與農民、學生和學齡前兒童有關。在對2010年至2011年報告的「死亡病例」的詳細分析中發現，這些人類狂犬病病例主要因暴露于狗（93.7%）和貓（4.6%）所致，其余則與其他家畜和野生動物有關，包括馬、豬、老鼠和「松鼠」。

需要注意的是，大多數報告的人類狂犬病病例都是「臨床診斷」，而沒有經過實驗室檢測，上述信息基于2010年至2011年疑似人類狂犬病病例的流行病學和暴露后處置的治療數據。

差點出現的病例3

根據印度喜馬偕爾邦西姆拉卡蘇帕提帕里馬哈爾州衛生與家庭福利研究所發布的信息，2019年8月10日，「斯里蘭卡科倫坡」一名9歲男孩在右手食指中部被松鼠咬傷，但「傷口沒有出血」，但有一小塊皮膚剝落。醫生將其評估為Ⅱ級暴露，并啟動「兩點皮內（ID）疫苗接種」作為暴露后預防（斯里蘭卡這種免疫程序一共要打4次，每次2針皮內注射，可以減少疫苗抗原使用）。

當天中午「松鼠死亡」，其頭部被送往科倫坡斯里蘭卡醫學研究所的實驗室進行狂犬病檢測。8月13日，實驗室通過熒光抗體試驗（FAT）報告（編號H 898，日期13/08/2019）確認松鼠為「狂犬病毒陽性」！

孩子的父母「帶著報告」再次前往醫院與醫生會面并溝通接種被動免疫制劑。醫生表示，由于傷口表淺且屬于Ⅱ級暴露，不需要注射狂犬病免疫球蛋白（RIG），因為RIG可能帶來的副作用風險不值得冒。盡管斯里蘭卡的醫院配備了人用狂犬病免疫球蛋白（HRIG），醫生仍認為不應冒過敏反應（如過敏性休克）的風險。因此，在當天即8月13日按計劃接種了第二劑皮內疫苗，而「未使用」RIG。

此后，斯里蘭卡的兒童家長給「印度醫生」發郵件并得到肯定的回復（需要使用RIG）后，在他們的堅持下給兒童注射了RIG，最終大幅降低了這名9歲兒童的狂犬病發病風險。這一切的結果，來源于家長的堅持和努力。

本次案例分析

在本次案例中，傷者被野生松鼠攻擊后出現手指出血的情況，根據暴露等級屬于「Ⅲ級暴露」，結合我國對動物狂犬病毒監測水平以及既往在國內出現過疑似暴露于松鼠相關的人類狂犬病病例背景，醫院采取狂犬病疫苗接種可以說是「正確」的方案。

然而有以下幾點值得關注：

0 1

是否使用被動免疫制劑

在面對松鼠所致的暴露時，如果認為需要進行狂犬病疫苗接種，那么按照標準Ⅲ級暴露的處置方式，也應該使用被動免疫制劑（比如免疫球蛋白或單克隆抗體），而新聞提到的數字是「5針和1000元」，那么根據價格計算可能未使用被動免疫制劑；

0 2

是否屬于再次暴露

如果傷者既往因全程接種過狂犬病疫苗而不適用被動免疫制劑，那么就不應該接種5針狂犬病疫苗，而是「2針」，那么如果其余3針是破傷風疫苗的話，價格也不太對；

0 3

是否進行破傷風暴露后處置

被松鼠致傷后，除了進行狂犬病暴露后處置外，還應該進行「破傷風暴露后處置」，但從接種針次來看似乎也并不成立，也就是可能「沒有」進行破傷風暴露后處置。

當然除了一些疑惑點之外，還是有積極的方面。

值得表揚的是，視頻里云南大學附屬醫院開具的《狂犬病·破傷風預防處置知情同意書》是一個非常不錯的文件，因為很多的狂犬病暴露后處置都應該伴隨破傷風暴露后處置，只不過很少被提及，而這個知情同意書做的非常好。

小結

盡管國家衛健委發布的《常見動物致傷診療規范》中提到「嚙齒類和免形目動物極少感染狂犬病，目前無導致人類狂犬病病例的證據」，但事實上盡管證據有限且質量不高（印度的沒有對動物狂犬病毒感染情況進行檢測，中國采用的是病例記錄信息而非病毒檢測結果），但也提示了《規范》中的表述「并不嚴謹」。

綜上，盡管暴露于嚙齒類動物導致狂犬病的可能性微乎其微，但是面對「野生松鼠」致傷時，一方面仍然應該考慮進行暴露后處置（包括狂犬病、破傷風疫苗接種，以及被動免疫制劑使用），另一方面也應該考慮對致傷動物進行狂犬病毒檢測，從而確認感染風險以及在必要情況下調整處置方案。

來源：鹵煮說苗