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心梗后血栓發作，抗凝治療如何選？

整理：薄荷

急性左心室血栓（LVT）是心肌梗死的一種嚴重并發癥，在所有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中發生率有2.7%，而在前壁STEMI患者中發生率高達9.1%。如何對這類患者進行抗凝治療，一直以來被大眾熱議。

在此背景下，在第74屆美國心臟病學會（ACC）年會上，來自巴基斯坦國家心血管疾病研究所的Jehangir Ali Shah教授分享了“利伐沙班與華法林在心肌梗死后急性左心室血栓患者中的療效比較：一項開放標簽隨機對照試驗（RIVAWAR試驗）”。對于心肌梗死后出現LVT的患者，利伐沙班與華法林治療效果如何？讓我們一探究竟。

圖1 Jehangir Ali Shah教授現場授課

RIVAWAR試驗：填補空白的研究設計

關于試驗的設計初衷，教授談到，盡管華法林作為傳統維生素K拮抗劑被指南推薦為首選抗凝方案，但其存在需頻繁監測國際標準化比值（INR）、治療窗窄（目標INR 2-3）、藥物-食物的相互作用多等局限性。

而利伐沙班是一類新型口服抗凝藥（DOAC），相較于華法林，其抗凝效果更可預測，無需要定期進行血液檢查。但在急性心肌梗死后LVT的治療中，利伐沙班與華法林療效和安全性的直接對比研究相對較少，且既往關于DOAC治療LVT的Meta分析多納入混合人群（包括許多非心梗患者）。

RIVAWAR試驗采用單中心、開放標簽、隨機對照設計，以2:1比例將261例確診急性LVT的心梗后患者分配至利伐沙班組（20mg/日）或華法林組（目標INR 2-3），所有患者同步接受4周雙聯抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷），隨后轉為單藥抗血小板治療至12周（圖2）。

圖2 流程圖

主要終點設定為12周時經超聲心動圖評估的血栓完全溶解率。次要終點為全因死亡率、缺血性卒中、主要出血事件。

團隊通過盲法影像評估最大限度減少偏倚（評估者不知道患者接受的是何種治療），由獨立于治療組的團隊在4周和12周時進行超聲心動圖檢查。

95.8% vs96.6%：兩組療效并無明顯差異

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兩組血栓消退都超過95%

治療4周時，超聲心動圖隨訪顯示，利伐沙班治療組血栓溶解率達20.1%，顯著高于華法林治療組的8.3%（風險差11.8%，95%CI 1.2~2.2；OR 2.41；95%CI 1.05~2.46；P=0.017），這一差異提示利伐沙班可以加速血栓早期消退。

然而超聲心動圖隨訪12周時顯示，接受利伐沙班與華法林治療的兩組患者血栓溶解率分別達到了95.8%和96.6%，其差值在非劣效性界值7%內（風險差-0.8%，95%CI -5.7%~4.1%；OR 0.98；95%CI 0.74~1.29；P=0.88）。這提示我們利伐沙班與華法林治療效果相似，兩種治療手段均可在3個月內消除血栓（圖3）。

圖3 試驗設計和療效對比

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安全性比較無顯著差異

盡管兩組在全因死亡率（3.5% vs 3.3%）和主要出血事件（2.3% vs 1.1%）上無顯著差異，但利伐沙班組缺血性卒中發生率數值上更高（3.5% vs 1.1%），不過這種差異無統計學意義，對此教授表示，可能與樣本量不足有關，需更大規模研究驗證。

值得注意的是，利伐沙班組2例患者發生胃腸道出血，這提醒我們：即使利伐沙班無需監測，仍須警惕其特定出血風險，尤其是合并消化道疾病的高危患者。

能否代替？仍有許多問題需要解答

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DOAC具有非劣性，但更加便利

RIVAWAR試驗證實了利伐沙班在血栓溶解率上的非劣效性，其固定劑量、無需監測的特性極大簡化了治療流程。對于醫療資源有限的地區（如基層醫院或發展中國家），這一優勢更具現實意義。Jehangir Ali Shah教授強調：“在規范抗血小板治療的基礎上，利伐沙班為急性心梗后LVT提供了更易實施的一線選擇。”

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爭議猶存，哪些問題尚未解答？

• 影像學評估的精準性：超聲心動圖對血栓的敏感性低于心臟磁共振成像（CMR），可能遺漏微小血栓，未來研究需考慮CMR或其他更精準指標以更準確評估療效。

• 長期預后差異：受經費影響試驗僅隨訪3個月，長期隨訪缺失，利伐沙班與華法林在停藥后血栓復發與長期預后的差異仍需追蹤。

• 不同人群適用性：納入患者以巴基斯坦男性為主（79.3%），且年齡較年輕（平均54.5歲），可能限制研究結果在其他人群的推廣適用性。

對此Jehangir Ali Shah教授表示：“未來我們還需要大規模、長期、多中心的研究，來更全面驗證利伐沙班的療效、安全性及長期效果。”

小結

RIVAWAR試驗證實，在心肌梗死后LVT患者中，利伐沙班在3個月的隨訪中顯示出與華法林相似的療效，且安全性良好。這些發現支持利伐沙班可作為一種替代方案（不劣于華法林），為臨床提供了更便捷的抗凝選擇，尤其適用于INR監測困難或華法林不耐受的患者。然而，臨床實踐中仍需個體化權衡，其中華法林仍是經濟之選。

參考文獻：

[1]Efficacy of rivaroxaban versus warfarin in patients with acute left ventricular thrombus following myocardial infarction. Presented at: ACC 2025. March 29, 2025. Chicago, IL

責任編輯：銀子

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