一、基本案情

當(dāng)事人：君審當(dāng)事人，男，1963年出生，于2024年1月11日向DJCC保險(xiǎn)公司投保“個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額300萬元（一般住院醫(yī)療），涵蓋特定疾病醫(yī)療、質(zhì)子重離子治療及惡性腫瘤特藥費(fèi)用等，年保費(fèi)2216元。

保險(xiǎn)事故：2024年8月，君審當(dāng)事人因“肺部占位性病變”先后在吉林大學(xué)第一醫(yī)院、第二醫(yī)院住院治療，累計(jì)個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用23200.5元。申請理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以“投保時(shí)未如實(shí)告知白內(nèi)障手術(shù)史”為由拒賠并解除合同。

爭議焦點(diǎn)：

君審當(dāng)事人是否違反如實(shí)告知義務(wù)？

保險(xiǎn)公司拒賠及解除合同是否合法？

特定疾病住院津貼是否應(yīng)予賠付？

二、雙方主張

原告（君審當(dāng)事人）：

已履行告知義務(wù)：投保時(shí)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員僅詢問“外傷、結(jié)核”病史，未明確詢問白內(nèi)障手術(shù)史，當(dāng)事人無隱瞞故意。

拒賠無依據(jù)：保險(xiǎn)公司提供的調(diào)查報(bào)告（稱其有白內(nèi)障史）缺乏權(quán)威性，且未證明未告知內(nèi)容與肺癌治療存在關(guān)聯(lián)。

合同應(yīng)繼續(xù)履行：保險(xiǎn)公司單方解除合同無效，應(yīng)賠付醫(yī)療費(fèi)及特定疾病住院津貼。

被告（保險(xiǎn)公司）：

未如實(shí)告知：調(diào)查報(bào)告顯示當(dāng)事人有白內(nèi)障手術(shù)史，未在投保時(shí)告知，違反《保險(xiǎn)法》第十六條。

有權(quán)解除合同：因當(dāng)事人未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司依法不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任且不退還保費(fèi)。

三、法院判決

吉林省輝南縣人民法院認(rèn)為：

如實(shí)告知義務(wù)的限度：

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條及司法解釋（二）第六條，投保人僅在保險(xiǎn)人詢問范圍內(nèi)承擔(dān)告知義務(wù)。

保險(xiǎn)公司未舉證證明業(yè)務(wù)員對“白內(nèi)障手術(shù)史”等健康問題作具體詢問，僅通過概括性條款主張免責(zé)無效。

調(diào)查報(bào)告的證明力：

保險(xiǎn)公司提交的第三方調(diào)查報(bào)告缺乏專業(yè)性和權(quán)威性，法院不予采信。

保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定：

當(dāng)事人所患“肺惡性腫瘤”屬于合同約定的“特定疾病”范圍，DJ保險(xiǎn)公司未舉證排除，應(yīng)賠付醫(yī)療費(fèi)23200.5元及住院津貼1500元（按100元/天×15天計(jì)算）。

因合同已到期，繼續(xù)履行的訴請不予支持。

判決結(jié)果：保險(xiǎn)公司賠付共計(jì)24700.5元，承擔(dān)訴訟費(fèi)用。

四、案例評(píng)析

如實(shí)告知義務(wù)的邊界：

保險(xiǎn)公司需對健康詢問內(nèi)容承擔(dān)舉證責(zé)任，若僅使用概括性條款或未明確詢問，不得以未告知為由拒賠。

業(yè)務(wù)員詢問的“外傷、結(jié)核”與拒賠理由“白內(nèi)障”無關(guān)，凸顯保險(xiǎn)公司流程瑕疵。

證據(jù)的權(quán)威性要求：

保險(xiǎn)公司單方委托的調(diào)查報(bào)告若未經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)認(rèn)證，難以作為有效證據(jù)。

特定疾病的合同解釋：

法院傾向于按合同列舉定義認(rèn)定“特定疾病”，保險(xiǎn)公司未明確排除“肺惡性腫瘤”，需承擔(dān)賠付責(zé)任。

五、行業(yè)啟示

保險(xiǎn)公司：

完善健康詢問流程，確保詢問內(nèi)容具體化并留存記錄。

避免依賴非權(quán)威第三方報(bào)告作為拒賠依據(jù)。

投保人：

投保時(shí)留存與業(yè)務(wù)員的溝通記錄（如微信、郵件），防范爭議。

對模糊條款要求書面解釋，明確保障范圍。

六、結(jié)語

本案明確了保險(xiǎn)公司在健康告知中的主動(dòng)詢問義務(wù)及證據(jù)有效性標(biāo)準(zhǔn)，維護(hù)了投保人的合理期待。對于類似糾紛，建議投保人積極通過法律途徑維權(quán)，保險(xiǎn)公司應(yīng)強(qiáng)化合規(guī)管理，避免因程序瑕疵承擔(dān)不利后果。