阿片類藥物的管理是圍術(shù)期管理中的重要一環(huán)，同時其使用也伴隨著諸多爭議。近年來，無阿片麻醉（OFA）和節(jié)儉阿片麻醉（OSA）的概念逐漸興起，為臨床實踐提供了不同的選擇。然而，這些策略的臨床效果和安全性仍需進一步驗證。本文將結(jié)合最新研究結(jié)果和臨床實踐體會，探討阿片類藥物的合理使用及其在圍術(shù)期管理中的應用策略。

專家介紹

薛張綱教授

復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科

全身麻醉阿片類藥物的選擇

表1 阿片類藥物的類別及代表藥物

阿片類藥物通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，發(fā)揮抗傷害性感受、協(xié)同減少全身麻醉藥物用量以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。研究表明，芬太尼等阿片類藥物能夠顯著降低吸入麻醉藥的最低肺泡濃度，其降低幅度取決于芬太尼使用劑量，最高降幅可達75%。

阿片類藥物在圍術(shù)期的應用需綜合考慮藥代動力學、藥效動力學、藥物相互作用、手術(shù)需求、個體化原則及不良反應等因素。

表2 麻醉誘導和維持阿片類藥物的選擇

表3全身麻醉不同階段的管理要求和阿片類藥物選擇

OFA與OSA

阿片類藥物在使用時存在諸多問題，例如劑量相關(guān)的不良反應[呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、腸麻痹、皮膚瘙癢、頭暈等]，痛覺過敏，可能導致慢性疼痛，可能對免疫調(diào)節(jié)（感染和腫瘤病理學）產(chǎn)生負面影響等。

由此OFA與OSA應運而生。OFA與OSA作為一種新興策略，旨在通過多模式鎮(zhèn)痛、區(qū)域麻醉、輔助藥物（如氯胺酮、對乙酰氨基酚、加巴噴丁類等）以及非藥物療法（如針刺鎮(zhèn)痛、心理療法）來減少或避免阿片類藥物的使用。

表4 OFA或OSA常用的輔助藥物

科學看待OFA/OSA

下面，我們從臨床角度出發(fā)來分析一下OFA是否真的具有優(yōu)勢。

2024年發(fā)表于BJA的一項研究表明OFA可顯著降低術(shù)后48h內(nèi)PONV的發(fā)生率（15%vs.31.7%），但OFA組在術(shù)后恢復室的停留時間較長（中位數(shù)增加15.5 min）。并且，2組在安全性結(jié)果（如低血壓、心動過緩等）上無顯著差異。在性別、吸煙狀況和PONV風險評分的亞組中，OFA的效果無顯著差異。

BJA一項關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中OFA與OSA應用的隨機對照試驗表明，術(shù)后24h內(nèi)的總口服嗎啡等效量在OFA組和OSA組間無顯著差異（12 mgvs.16 mg）。休息及行走時的疼痛評分和行走恢復時間在2組間無顯著差異。OFA組中眩暈發(fā)生率較高，但其他不良事件（如血流動力學波動、術(shù)后惡心嘔吐等）在2組間基本相似。

JAMA一項關(guān)于術(shù)中阿片類藥物管理與術(shù)后疼痛及阿片類藥物使用的研究表明，術(shù)中使用阿片類藥物（如芬太尼和氫嗎啡酮）與術(shù)后疼痛評分降低和術(shù)后阿片類藥物使用減少相關(guān)，且術(shù)中芬太尼的使用可降低術(shù)后3個月慢性疼痛風險、縮短術(shù)后住院時間、降低術(shù)后30 d再入院率降低相關(guān)。優(yōu)化術(shù)中阿片類藥物管理策略可能改善阿片類藥物長期使用結(jié)果。

2024年Anesthesiology上發(fā)表的一項研究表明，OFA在統(tǒng)計學上可略微提高術(shù)后24~72h的恢復質(zhì)量（QoR-15評分），但未達到臨床顯著性；術(shù)后3個月的慢性疼痛和生活質(zhì)量在2組間無顯著差異；術(shù)后阿片類藥物的需求未減少；OFA組術(shù)中高血壓發(fā)生率較高，但低血壓和術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異。此外，麻醉科醫(yī)生和外科醫(yī)生對OFA方案的滿意度較低。

關(guān)于OFA能否者術(shù)后康復的問題，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。

2021年Anesthesiology雜志主編Kharasch教授和丹麥的Henrik Kehlet教授親自出馬，在同一期分別發(fā)表了社論和綜述，討論了OFA與OSA的可行性與局限性。這2篇文章至今仍然具有很強的指導意義。

文章指出：（1）目前沒有證據(jù)支持OFA比OSA更有益處。多模式鎮(zhèn)痛可以顯著減少阿片類藥物的使用，但OFA的臨床益處并不足以超過其挑戰(zhàn)和局限性。（2）在現(xiàn)有的多模式OSA策略下，某些特定情況和手術(shù)中才可以實現(xiàn)OFA。例如，手術(shù)可以在神經(jīng)阻滯或有效的區(qū)域鎮(zhèn)痛下進行。此外，一些門診手術(shù)在術(shù)后和出院后也可以實現(xiàn)無阿片類藥物的使用。然而，基于患者需求的個體化鎮(zhèn)痛方案仍然重要。（3）無阿片類策略無法預防長期、過度使用阿片類藥物。

合理使用阿片類藥物的建議

現(xiàn)有證據(jù)表明，OFA在大多數(shù)手術(shù)中并不現(xiàn)實，尤其在術(shù)后疼痛管理方面仍需依賴阿片類藥物。根據(jù)現(xiàn)有研究及經(jīng)驗，有以下合理使用阿片類藥物的建議。

1.個體化評估：根據(jù)患者的具體情況（如手術(shù)類型、疼痛耐受性、合并癥等）制定個性化的鎮(zhèn)痛方案。

2.多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用區(qū)域麻醉、非甾體類抗炎藥、環(huán)氧化酶-2抑制劑等，減少阿片類藥物的使用劑量。

3.術(shù)中適量使用阿片類藥物：維持血流動力學穩(wěn)定，減少全身麻醉藥用量，避免疼痛管理不足。

4.術(shù)后鎮(zhèn)痛計劃：制定詳細的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，避免術(shù)后疼痛反跳，促進患者康復。

5.監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整：密切監(jiān)測患者的疼痛評分和藥物不良反應，及時調(diào)整治療方案，確保安全性和有效性。

結(jié)語

阿片類藥物在圍術(shù)期管理中具有不可替代的作用，但其使用需謹慎權(quán)衡利弊。OFA/OSA雖在某些方面展現(xiàn)出優(yōu)勢，但其臨床效果和安全性仍需進一步驗證。臨床醫(yī)生應結(jié)合個體化評估和多模式鎮(zhèn)痛策略，合理使用阿片類藥物，以優(yōu)化圍術(shù)期管理，促進患者術(shù)后康復。

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