全市參保人員、定點醫藥機構工作人員：

醫療保障基金是參保群眾的“看病錢”“救命錢”，醫保基金的使用安全關系每一名參保群眾的切身利益和醫療保障制度的健康發展。黨中央、國務院歷來高度重視醫保基金監管工作，習近平總書記多次就加強醫保基金監管，維護醫保基金安全作出重要指示。

根據國家、省醫保局統一安排，全市醫保系統正在深入開展醫保基金管理突出問題專項整治。為加強醫療保障基金監管，堅決打擊違法違規使用醫保基金行為，維護醫保基金安全，現就依法依規使用醫保基金提醒如下：

定點醫療機構

“十二不準”

1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導參保人虛假住院騙保。

2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保。

3.與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

4.聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

7.通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。

8.通過偽造醫囑、處方，篡改藥品耗材進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

9.將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。

10.重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題。

11.未嚴格執行實名制就醫管理規定，造成醫保基金重大損失。

12.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

定點零售藥店

“十二不準”

1.通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2.與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。

3.通過互聯網醫院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

4.聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5.將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

6.組織本單位員工空刷套刷醫保憑證騙保。

7.有組織前往其他單位、企業，誘導員工虛假購藥騙保。

8.誘導或協助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保。

9.通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。

10.誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥。

11.未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫保基金重大損失。

12.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

參保人員

“五不可”

1.不可冒名使用：不可將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用。

2.不可違規套現：不可利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金或實物套取醫保基金。

3.不可虛假就醫：不可通過虛假診療、虛假治療違規使用醫保基金。

4.不可冒名就醫：不可使用他人的醫療保障憑證冒名就醫、購藥。

5.不可串換刷卡：不可使用本人醫療保障憑證購買生活用品等不符合基本醫療保險基金支付范圍的商品。

欺詐騙保無小事！全市參保人員、定點醫藥機構工作人員要增強法律意識和誠信意識，自覺抵制虛假住院、冒名就醫、醫保套現、倒賣回流藥等違法違規行為，更切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保。

如發現違法違規使用醫保基金的行為，請立即向汕頭市醫保部門舉報，共同守護參保群眾的“看病錢”“救命錢”。經查實涉嫌欺詐騙保犯罪的，市醫保部門將移送公安機關處理，并將按照相關獎勵辦法給予舉報人員獎勵，獎勵最高達10萬元！

汕頭市醫療保障局

2025年4月

歡迎廣大市民共同參與

醫保基金監督管理

舉報熱線

信息來源：汕頭醫保

編輯整理：濠江宣傳

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