人間四月天，萬(wàn)物競(jìng)發(fā)時(shí)。2025年4月26日，第十四屆胸痛中心大會(huì)在蘇州盛大召開(kāi)。開(kāi)幕式上，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士以“STEMI救治要點(diǎn)與微循環(huán)保護(hù)”為題作了精彩的主旨報(bào)告。結(jié)合最新臨床研究數(shù)據(jù)、病例分析及團(tuán)隊(duì)科研成果，系統(tǒng)闡述了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的核心策略，重點(diǎn)探討了微循環(huán)功能障礙（CMVO）的機(jī)制與防治進(jìn)展，為優(yōu)化STEMI臨床實(shí)踐提供了重要指導(dǎo)。

分秒必爭(zhēng)：STEMI救治的時(shí)間管理革命

STEMI救治的核心目標(biāo)是“縮短總?cè)毖獣r(shí)間”。多項(xiàng)研究證實(shí)，再灌注治療的時(shí)間窗直接影響患者預(yù)后。DANAMI-2研究和STREAM研究顯示，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）在改善預(yù)后方面優(yōu)于溶栓，但若延誤超過(guò)時(shí)間窗（如首診至血管開(kāi)通超過(guò)60分鐘或轉(zhuǎn)運(yùn)超過(guò)2小時(shí)），治療獲益顯著下降。基于此，葛院士提出“Every Second Counts”的理念，每個(gè)環(huán)節(jié)的延誤都伴隨心肌細(xì)胞不可逆壞死，救治流程需分秒必爭(zhēng)。對(duì)于不具備PCI條件的地區(qū)若能在2小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)則首選介入治療，否則應(yīng)在救護(hù)車上10分鐘內(nèi)啟動(dòng)溶栓并轉(zhuǎn)運(yùn)。這意味著從首次醫(yī)療接觸到最終血管開(kāi)通的全鏈條時(shí)效管理直接決定患者生存率與預(yù)后。

從形態(tài)學(xué)到功能學(xué)：微循環(huán)障礙的診斷

葛院士結(jié)合一例急診病例指出，即使血管成功開(kāi)通，仍可能由于微循環(huán)功能障礙導(dǎo)致心衰。微循環(huán)功能障礙以無(wú)復(fù)流為典型表現(xiàn)，而無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是指心外膜血管無(wú)顯著狹窄，但遠(yuǎn)端血流無(wú)法有效灌注心肌。這一現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及缺血-再灌注損傷、微血管栓塞、炎癥反應(yīng)及個(gè)體易感性等多因素。根據(jù)美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)顯示，無(wú)復(fù)流患者院內(nèi)死亡率增加3.3倍，心衰風(fēng)險(xiǎn)升高2.5倍，是預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。葛院士團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)的PIANO評(píng)分系統(tǒng)整合了年齡、缺血時(shí)間、罪犯血管特征等參數(shù)，通過(guò)前瞻性研究驗(yàn)證了其對(duì)無(wú)復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能。這一創(chuàng)新工具為臨床早期識(shí)別微循環(huán)功能障礙高危患者提供了實(shí)用工具。

在系統(tǒng)梳理無(wú)復(fù)流的診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估工具時(shí)，葛院士強(qiáng)調(diào)全面評(píng)估微循環(huán)狀態(tài)需結(jié)合形態(tài)學(xué)與功能學(xué)方法。在形態(tài)學(xué)層面，傳統(tǒng)的TIMI血流分級(jí)雖直觀但主觀性較強(qiáng)，而校正的TIMI血流幀數(shù)（cTFC）通過(guò)客觀量化血流速度，顯著提升了評(píng)估的準(zhǔn)確性。心肌染色分級(jí)（MBG）則進(jìn)一步聚焦心肌組織的實(shí)際灌注水平，研究發(fā)現(xiàn)，即使在TIMI血流3級(jí)的患者中，仍有半數(shù)存在MBG 0-1級(jí)，提示微循環(huán)灌注不足。在功能學(xué)評(píng)估方面，ST段回落率（STR）通過(guò)術(shù)后1小時(shí)內(nèi)ST段回落幅度間接反映心肌再灌注效果，若回落率低于70%，則提示微循環(huán)障礙風(fēng)險(xiǎn)升高。心臟磁共振成像（CMR）作為金標(biāo)準(zhǔn)，能夠精準(zhǔn)量化梗死面積、微血管阻塞（MVO）及心肌內(nèi)出血（IMH），為預(yù)后評(píng)估提供多維依據(jù)。此外，微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）通過(guò)壓力導(dǎo)絲測(cè)量，可實(shí)時(shí)評(píng)估微血管功能，IMR＞40 U提示微循環(huán)阻力升高，與CMR顯示的微血管阻塞高度相關(guān)。

防治策略：從單一靶點(diǎn)到多機(jī)制干預(yù)

針對(duì)微循環(huán)障礙的防治，葛院士提出“預(yù)防優(yōu)先、綜合干預(yù)”的策略。在預(yù)防層面，控制危險(xiǎn)因素（如強(qiáng)化降脂、血糖管理及戒煙）是基礎(chǔ)，而早期應(yīng)用強(qiáng)效抗血小板藥物可顯著減少缺血事件。此外，縮短總?cè)毖獣r(shí)間仍是核心，需通過(guò)優(yōu)化區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)減少轉(zhuǎn)運(yùn)延誤。

在藥物干預(yù)方面，研究證實(shí)冠脈內(nèi)注射腺苷或鈣離子通道阻滯劑可有效改善血流。尼可地爾作為鉀離子通道開(kāi)放劑，術(shù)前靜脈應(yīng)用可能改善預(yù)后，但其效果尚存爭(zhēng)議，而葛院士團(tuán)隊(duì)牽頭的CLEAN試驗(yàn)正進(jìn)一步探索其最佳應(yīng)用方案。針對(duì)溶栓與抗炎治療的爭(zhēng)議，ERUPTION研究支持冠脈內(nèi)溶栓在高血栓負(fù)荷患者中的潛力，而T-TIME研究則顯示冠脈內(nèi)阿替普酶未能減少梗死面積，提示需嚴(yán)格篩選適應(yīng)人群。葛院士強(qiáng)調(diào)，微循環(huán)障礙的異質(zhì)性要求多靶點(diǎn)干預(yù)，需同步應(yīng)對(duì)血栓栓塞、血管痙攣及炎癥反應(yīng)。

保護(hù)微循環(huán)：優(yōu)化STEMI全程救治路徑

在STEMI救治中，核心要義在于最大限度縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間，挽救心肌細(xì)胞。葛院士強(qiáng)調(diào)，血管開(kāi)通并不等同于心肌有效灌注，微循環(huán)功能障礙仍是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵瓶頸。

面對(duì)這一挑戰(zhàn)，葛院士提出三點(diǎn)應(yīng)對(duì)策略：一是心臟磁共振顯像技術(shù)的應(yīng)用突破了傳統(tǒng)無(wú)復(fù)流概念的局限，實(shí)現(xiàn)了從解剖開(kāi)通向心肌灌注功能的精準(zhǔn)評(píng)估；二是基于多靶點(diǎn)的整合治療體系正成為新趨勢(shì)，有助于克服單一干預(yù)策略的局限性；三是應(yīng)推動(dòng)基礎(chǔ)研究與臨床轉(zhuǎn)化深度融合，為優(yōu)化STEMI全程管理提供科學(xué)依據(jù)。總之，唯有將血管再通技術(shù)與微循環(huán)保護(hù)策略有機(jī)結(jié)合，方能真正實(shí)現(xiàn)挽救心肌、患者獲益的最大化。

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