支付方式作為醫保有效管理的核心業務，其涉及數據量及數據價值巨大，《按病種付費醫療保障經辦管理規程(2025版)》（醫保辦發〔2025〕2號）對數據采集、數據治理、數據篩查分析、數據管理、數據應用等等都有所要求。支付方式管理子系統建立智能審核、病例評審、運行監測等個性化配置，構建全流程線上管理體系。下面，參考淮安市在推進DIP支付改革過程中的工作實踐，結合醫保數據定向發布工作，談一談在DIP支付改革各環節中的數據監測及應用。

一、數據監測機制的作用

醫保數據工作是促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理的重要舉措，是加強醫保部門與定點醫藥機構信息互通、改革協同的重要抓手，是管好用好醫保基金，提高醫保治理能力和水平的重要手段。國家醫保局自全國統一的醫療保障信息平臺建成以來，提出了“兩結合三賦能”的工作方案，近日，又發文對醫保數據定向發布工作提出明確要求，各地都要建立醫保數據工作組，主要負責醫保數據的審核分析、定期公開和醫療機構的意見收集，醫保數據公開定向發布，通過“線下”現場“主動亮家底、多維比質效”，進一步與醫藥機構之間信息共享，上好醫保數據定向發布“公開課”，以公開促理解、以公開促治理、以公開促發展，形成了醫保、醫療改革合力。

醫保結算清單數據量巨大，在各個處理環節都需要實時監測，保障數據上傳的及時、完整和正確，并且中間過程中還涉及定點醫療機構與醫保專家、醫保機構之間的互動，因此從醫保結算清單生成直至結算、清算完成過程中，建立各個環節的數據監測機制非常重要。

二、數據監測涉及的業務環節及內容

醫保結算清單生成直至結算、清算完成過程中，主要涉及清單上傳、清單質控、清單篩查、月度預結算、年末清算等主要環節。

比較重要的節點、與醫療機構互通的內容有：①、醫保結算清單上傳率；②、DIP醫保結算清單獲取質量情況；③、醫保結算清單質控結果；④、可疑違規監測結果；⑤、特例單議清單篩選結果；⑥、月度預結算結果；⑦、定點醫療機構績效考核；⑧、年末清算結果；⑨、DIP重要監測指標變化等。

其中，醫保結算清單上傳率：體現清單上傳及時性，監測各醫療機構醫保結算清單未按時上傳且占比超過一定比例（如10%）的醫療機構進行提醒；

DIP醫保結算清單獲取質量情況：把控清單信息填寫的初級源頭質量。結算清單各項內容導入過程中發現的填寫失誤及錯誤疑義清單，主要有31天再入院計劃未填寫，醫保支付方式上傳有誤、出院科室代碼上傳有誤、未上傳收費項目明細、清單各收費項目總額與國家平臺結算系統總費用不一致等幾類，需要醫院修改后重新上傳；

醫保結算清單質控結果：把控醫保管理和數據分析的源頭質量，提高DIP付費數據質量，保障結算的準確性。對診斷與手術、診斷與年齡和性別的匹配情況等等進行邏輯關系校驗質控，不符合的要推送更正，并且給予統計留痕；

可疑違規監測結果：重點針對支付方式約束下的醫療行為異化監測、推送核實，并且給予審核判定和處罰；

特例單議清單篩選結果：對醫療機構收治的特殊病例的數量、占出院病例數比例等按時進行公告并形成機制、專家評議結果納入結算的數據情況統計分析。

月度預結算結果：可臨時性、階段性地反映各醫療機構的收治、診療以及醫療質量等情況；

定點醫療機構績效考核：包括病例組合指數（CMI）、DIP病種數、病種覆蓋率、入組結算率、醫保基金覆蓋率、參保患者住院費用自費率、均次住院費用及增幅同比、費用消耗指數、時間消耗指數、人次人頭比、低標、分解、高套病例占比等等

年末清算結果：對各醫療機構全年醫保各項基金的總支付，包括統籌基金、大病保險、醫療救助、公務員補助、個人賬戶等等

DIP重要監測指標變化：對以上績效考核的相關指標進行橫向、縱向多角度的比較分析。

三、數據定向公開機制的建立及完善

數據工作組主要負責醫保數據的審核分析、定期公開和醫療機構的意見收集。數據公開由市醫保部門發起，按照固定的公開周期，點對點逐級（市醫保－區縣統籌區－醫保定點機構）分發公開給公開對象。

1、數據工作小組建立和溝通

建立數據工作組，由醫藥管理、規劃財務、經辦機構、數據管理等醫保部門工作人員，以及定點醫療機構代表組成。建立數據工作組后如何協同、順利推進工作十分必要。各單位都需設置主要聯系人、次要聯系人，加入工作組群（可以是微信群、QQ群或者其他通訊工具群組）；

2、數據安全保障

安全方面涉及文件或數據傳輸或公示的，能在專網/內網開展的盡量在專網/內網開展或者使用VPN等方式，能通過系統數據共享的盡量通過數據共享方式。

3、監測結果運用

監測結果運用主要包括以下幾個方面：

1）督促工作進度；

2）醫保、醫院及專家間的工作協同；

3）階段性總結和成效展示；

4）后續工作開展依據。

以下數據監測公開與運用整理表供大家參考

備注：公開周期如遇節假日順延

支付方式管理子系統的數據反饋功能開發與運用模塊功能應注重高效動態實用可操作，為更好地做實醫保數據發布，完善醫保數據發布機制，拓展數據應用領域，提升數據服務效能，充分發揮好數據工作組促發展、增互信、提質效的重要作用，可搭建“線上”場景平臺，通過DIP系統及時將清單質控問題、違規單據情況、特例單議評審、月結和年度清算以及績效指標推送給醫療機構，在制度設計及制度運行各個階段都實現醫保與醫院的實時互動。平時還做好點對點的個性化費用異常指標預警函發送，定期、不定期地將基金收支總額、基金運行管理等數據情況與醫療機構進行會議通報，進一步形成改革合力，有效凝結醫保、醫療、醫藥三方力量，用數據的“可視化”“透明度”，提升保醫協同管理的“精細化”“參與度”，為人民群眾提供更可靠更充分的全生命周期醫療保障，共同推動醫保事業邁上高質量發展新臺階。

作者 | 王櫻 淮安市醫保中心主任

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 吳晗瀟

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