一、基本案情

當事人：君審當事人女，1986年出生，于2018年5月15日通過ZGRS保險公司陜西省分公司投保“國壽福終身壽險（至尊版）”及附加重大疾病保險，保險金額20萬元。

保險事故：2024年5月，君審當事人因“左側橋小腦角區腫瘤（表皮樣囊腫）”住院，并行開顱腫瘤切除術。術后向保險公司申請理賠，保險公司以“表皮樣囊腫不符合合同約定的重大疾病（良性腦腫瘤）定義”為由，僅按“特定疾病”賠付4萬元（保額的20%），拒賠剩余16萬元。

爭議焦點：表皮樣囊腫是否屬于保險合同約定的“良性腦腫瘤”重大疾病責任范圍。

二、雙方主張

原告（君審當事人）：

所患疾病經手術及影像學檢查確診，且《病情告知書》載明拒絕治療可能導致“昏迷、癱瘓甚至死亡”，符合“危及生命”的合同要件。

已有生效判決認定同類疾病為重大疾病，保險公司未對免責條款盡提示說明義務，拒賠無效。

被告（ZGRS保險公司）：

表皮樣囊腫在病理特征、臨床表現（如無視神經乳頭水腫、癲癇等）及治療方式上均不符合合同對“良性腦腫瘤”的嚴格定義。

已按“特定疾病”條款賠付4萬元，履行了合同義務。

三、法院判決

西安市雁塔區人民法院認為：

格式條款提示不足：保險公司未舉證證明已對“良性腦腫瘤”的免責條款履行明確說明義務，相關條款不產生效力。

疾病符合保障范圍：當事人所患腫瘤經手術切除，且《病情告知書》證明其可能危及生命，符合“重大疾病”實質條件。

判決結果：保險公司需補賠16萬元重大疾病保險金，并承擔案件受理費。

四、案例評析

格式條款的說明義務：

根據《保險法》第17條，保險公司對免責條款需履行“提示+說明”義務，否則條款無效。本案中，保險公司未能證明已盡義務，導致其抗辯未被采納。

疾病定義的司法審查：

法院傾向于從“醫學實質”而非“文字表面”認定疾病是否符合理賠條件。盡管合同排除“腦囊腫”，但當事人病情已實際危及生命，法院認定應納入保障。

行業啟示：

保險公司需優化條款表述，避免歧義，并完善提示流程。

投保人應留存銷售人員對條款的說明記錄，防范理賠爭議。

五、結語

本案通過司法裁判平衡了保險合同的格式條款效力與投保人合理期待，強調保險公司應誠信履行說明義務。對于類似疾病理賠糾紛，建議當事人及時尋求專業律師協助，通過醫學證據與法律論證維護權益。