來源：中國新聞周刊

縣域醫共體是對整個

基層醫療衛生服務體系的重構

鄉鎮衛生院留不住兩種人：病人和醫生。

75歲的邱杰住在廣東陽江市沙扒鎮，膝關節疼的毛病已經幾十年，疼痛發作時像有密密的針在扎，嚴重時甚至下不了床。實在疼得受不了，他就到鄉鎮衛生院針灸，但只能輕微緩解。過去，對鎮上的居民來說，“稍微重一點的感冒也要去縣醫院看。如果是腫瘤這種涉及開刀的病，直接跑到省里的大三甲，但大醫院連掛號很難”。

這是中國基層醫療的一個縮影。長期維持這樣的局面，就不可能實現“小病不出村，大病不出縣”，衛生院也陷入惡性循環。“招不來人，也留不住人。有些醫生連簡單的清創都無法完成。”沙扒鎮衛生院院長盧先整對《中國新聞周刊》回憶。

2024年12月召開的中央經濟工作會議，首次提出實施醫療衛生強基工程。今年全國兩會期間，國家衛生健康委主任雷海潮解釋，要進一步推動緊密型縣域醫共體建設。

對多數人而言，縣域醫共體還不是一個熟悉的名詞，但它的改革目標是讓群眾在家門口“看得上病、看得好病”。實現這一點，要讓縣里的醫院帶著鄉鎮衛生院、村衛生站“抱團發展”，推動醫療資源下沉和分級診療。

2019年起，國家衛生健康委在全國啟動緊密型縣域醫共體建設試點。2023年后，醫共體改革進入快車道。各地紛紛組建了醫共體，并強調對縣鎮村三級醫療資源整合，但實際效果仍有差異。

“改革之所以很難，就是因為涉及基層利益關系的重大調整。”原衛生部衛生發展研究中心主任、安徽省原衛生廳廳長于德志對《中國新聞周刊》說。縣域醫共體是對整個基層醫療衛生服務體系的重構，它的效果究竟如何？

資源應“向下傾斜”

沙扒鎮位于廣東陽江市陽西縣，是粵西南的臨海小鎮，氣候溫和，自然環境優越，有不少“候鳥”老人來此過冬，但年輕人卻愛往外跑。

2020年第七次全國人口普查數據顯示，陽西縣常住人口43.41萬人，與十年前比減少了1.85萬。同時，這里60歲及以上人口占17.21％，其中80歲及以上高齡老年人超過五分之一。

在中國，像陽西縣這樣的地方很多。但當越來越多留在村鎮的老人想求醫問藥時，在家門口卻找不到合適的醫生。

陽西的改變發生在2017年。當年11月，陽西縣開始進行醫共體改革，將3家縣級醫院（縣人民醫院、縣中醫醫院、婦女兒童醫院）、8家鄉鎮衛生院和138個村衛生站整體“打包”，成立陽西總醫院。縣人民醫院為牽頭單位，其他醫院為成員單位，相當于總院下的分院。“我們是‘身懷六甲’，因為3家縣級醫院都是二甲醫院。”陽西總醫院黨委書記關登海對《中國新聞周刊》說。

上圖：陽西縣推行全民健康網格化管理，分區域對居民進行嚴密的健康監測與慢病管理。下圖：沙扒鎮衛生院內，將管理的老年人健康檔案單獨存放。目前檔案已全面電子化。

關登海介紹，醫共體改革前，3家縣級醫院之間競爭激烈，遇到車禍事故，甚至會各自派救護車去“搶”病人。縣人民醫院想要建婦科腫瘤中心，縣中醫院也要跟著建。“但陽西縣常住人口只有約43萬，不需要建這么多腫瘤中心，完全是重復建設。”

基層醫療衛生服務體系的癥結，就是資源短缺和浪費并存。王程明是清華大學健康中國研究院縣域醫共體醫防融合課題組組長。2018年，他去甘肅某地調研時了解到，當地中醫院為了發展，把縣人民醫院的骨科團隊“一鍋端了過來”，因為骨科在基層是收益最多的科室之一。

縱向上，縣級醫院持續從“下面”虹吸病人，加劇了鄉鎮衛生院的萎縮。于德志指出，過去幾十年來，中國的醫療資源一直是“向上走”，出現中心化趨勢，城市大醫院的數量和規模不斷擴張，縣級醫院也在無序擴張，但從衛生經濟學角度，最經濟、有效的衛生服務體系，資源應“向下傾斜”，要建立健康“守門人”制度。

“向上”帶來的后果，是不同層級醫療機構職能的錯位。陜西省山陽縣衛生健康局原副局長、基層醫改專家徐毓才對《中國新聞周刊》說，一邊是三級大醫院越位嚴重，過度承擔不應由其負責的常見病和小手術；另一邊是基層醫療機構缺位，縣級醫院難以對縣域內常見病及時、有效地診療，鄉鎮衛生院水平更差，醫療衛生服務能力與需求嚴重脫節。

事實上，早在2009年這一輪新醫改開始，國家就明確提出要“強基層”。但廣東省基層衛生協會會長王家驥注意到，此后，城鄉醫療資源分布不均還在加劇。國家衛生健康委數據顯示，全國住院人次中，基層醫療衛生機構占比從2009年的29.2％降到了2023年的15.1％。“仍然呈倒三角形。我們的醫療衛生體系應逐步變為正三角，基層占比是大頭，大醫院是小頭。”他說。

于德志指出，要想真正提升基層醫療服務能力，讓醫療資源下沉，縣鎮村三級醫療機構間必須緊密地抱團，做到利益、責任、發展、服務和管理的一體化，不能僅組成松散的合作關系。

“最關鍵的是利益共享。”王程明說，“在一個鍋里吃飯，成為一家人。”

收權與放權

2018年，沙扒鎮衛生院多了一個名字：陽西總醫院沙扒分院。這一年，分院迎來了第一批下沉專家。總醫院要求，縣醫院要安排中級及以上職稱的專家下沉到衛生院，每次下沉時間不少于半年，每個衛生院至少有三人常駐。“這是總院評估后認為性價比最高、對縣醫院負擔最小的下沉模式。”關登海說。

陽西總醫院沙扒鎮分院，設有家庭醫生綜合門診部。本版攝影/本刊記者 霍思伊

對下沉人員的選擇，鄉鎮衛生院可以提出需求，總院也會根據衛生院所在地區的人口特征和常見疾病譜確定人選。下沉專家不僅要給基層帶教、查房，參與學科建設，有些還會成為醫院的管理者。

各地醫共體建設中，直接派駐管理人員是加速成為“一家人”的有效手段。2018年，陽西總醫院人民醫院胸外科主任劉以舉來到程村鎮衛生院擔任副院長。他發現，這里的住院部早上不查房，手術在簡陋的換藥室做，多數醫生只懂一些外科的基礎理論，操作上一片空白。掛職半年，他手把手地帶教、規范查房和手術流程。“我很清楚，來這里的主要任務就是人才培養。”

對病人而言，醫療資源下沉后最直觀的好處是：在家門口就可以救命。一次，一個闌尾炎病人在鎮衛生院開刀，切闌尾時發現腸子也有問題，但衛生院只能做腰麻，缺乏全麻設備。劉以舉立刻向總院匯報，很快，一位麻醉師帶著全麻設備來了。

不過，隨著下沉工作全面鋪開，縣級醫院人手也出現短缺，這在各地的醫共體建設中相當普遍。東部某市衛生健康局基層科一位負責人對《中國新聞周刊》說，今年省里進一步強化了對人員下沉的考核，要求每個鄉鎮衛生院都有常駐專家，下沉至少半年，但對部分管轄區域內鄉鎮較多的縣而言，同時抽調大量骨干會影響自身運轉，“雖然報上來各縣都說是落實了，但我們自己心里清楚，實際效果可能要打一個問號”。

在陽西，距離縣中心最遠的鄉鎮，車程只有40分鐘。如果將目光轉向中西部，在秦嶺南麓的大山深處，陜西省商洛市山陽縣東西跨度88.5公里，南北長60.7公里，35.9萬常住人口分布在16個鄉鎮，鎮與鎮之間的距離很遠。這樣的地區要想進行醫療資源整合，難度比東部沿海地區要大得多。

山陽縣衛生健康局局長龔忠濤對《中國新聞周刊》介紹，山陽縣政府讓縣人民醫院和縣中醫醫院兩家各自牽頭，分包所有鄉鎮衛生院。與單一牽頭醫院的模式不同，兩個牽頭醫院之間形成了良性競爭，表現好的醫院會獲得更多鄉鎮的資源分配。政府通過這種激勵機制推動它們更積極地下沉。

從結果看，激勵是有效的。山陽縣從2023年開始深入推進醫共體建設，對比2022年和2024年的數據，縣域內基層醫療衛生機構診療人次占比從54.93％提升到65.53％。“強基層，關鍵要強鎮村兩級。”龔忠濤說。

山陽模式引入了類似市場性的手段，而非單純依靠行政力量強推。“有些試點地區存在政府指揮不動的問題。縣級醫院只是把醫共體建設當成政治任務，擔心下面衛生院強了，自己的病人跑了，在下沉上動力不足。”龔忠濤說。

如何才能讓縣醫院真正“沉下去”？關登海認為，這需要將醫共體內所有單位的法人代表統一，全部歸為總醫院院長一人，這是成為“一家人”的關鍵。

他解釋，法人代表擁有充分的資源調配權，可統籌規劃整個醫共體的戰略發展；當局部利益與整體利益、近期利益與長遠利益發生矛盾時，法人代表能一錘定音。“不統一法人代表，人財物就沒辦法真的上收到總醫院，總院對成員單位沒有約束的權力，醫共體建設只會是空中樓閣。”

陽西醫共體建設已經八年，在縣級層面實現了法人代表統一，但鄉鎮還沒有完全打通。陽西縣副縣長盧偉青最近去調研，發現仍有大約一半衛生院院長反對統一，“特別是一些真正想做事情的院長比較反對”。

山陽則采取了另一種模式，在建設醫共體時沒有統一法人代表。龔忠濤說，在山陽這樣醫療資源嚴重碎片化的地區，如果將管理權力全部集中到一個人手中，衛生院院長的權力被剝奪，可能導致基層的活力不足。

這正是基層醫改的復雜性所在：一方面，收權才能整合資源，防止各自為政；另一方面，還要放權，給成員單位足夠的空間，不能“管死”。收權與放權之間的平衡，則是最難的。

一位持續參與醫共體建設的政策研究者對《中國新聞周刊》說，在山東、江蘇的部分地區，衛生院原本就有很強的活力，“有些衛生院年收入就有上億元，相當于一個二級醫院，它們的法人代表很難統一”。因此，各地要因地制宜，統一不是目的，只是手段。

攪活基層的“一池春水”

村醫賴昭誠很喜歡村口那棵200多歲的大榕樹。廣東夏季燥熱，村里的老人常在樹下納涼，如蓋的樹冠將暑氣都隔絕在外。賴昭誠在樹下給老人們體檢抽血，講解高血壓、糖尿病如何管理。這是他日常工作的一部分。

基層醫療衛生服務的縣、鄉鎮、村三級網絡中，村醫是“網底”，也是守護群眾健康的第一道防線。多位專家指出，成立醫共體總醫院，只是把框架搭好，要想真正提升基層的服務能力，關鍵在于如何激發醫務人員的內生動力。這意味著必須同步配套薪酬制度改革，這是一個重要的杠桿。

上圖：渡頭村衛生站內的中醫理療室。下圖：陽西縣實行全面健康網格化管理，渡頭村將重點人群分病種進行長期管理。 本版攝影/本刊記者 霍思伊

在陽西，村衛生站被納入鄉鎮衛生院統一管理，衛生站的法人代表由衛生院院長擔任。村醫不再像過去一樣自負盈虧，工資由衛生院統一發放，享受同等社保待遇。“相當于衛生院的編外聘用人員。”關登海解釋。

不同于縣醫院整合鄉鎮衛生院時遇到的挑戰，衛生院在整合村衛生站時，相對順利，多數村醫都想從個體戶變成更穩定的“單位職工”。整合之后，村醫收入在基本工資和醫療收入之外，多了崗位績效工資，多勞多得、優績優酬。這是醫共體薪酬制度改革的核心邏輯：靠績效來攪活基層的“一池春水”。

以前，沙扒鎮渡頭村衛生站負責人賴昭誠的月均收入為3000元上下，主要靠公衛補貼和給村民看點感冒、腰痛等小病。現在，他的月收入漲到4000多元，加上廣東省財政給村醫每年發放的2.5萬元補助，年收入達到7萬多元。

鄉鎮衛生院職工的收入也有增長。盧先整介紹，沙扒分院在職員工共79人，編制人員占75.9％，這部分人的月均收入，從醫共體建設前的5000元漲到了1.3萬元，編外人員的月均收入也從2500元提升到4200元左右。

這一增長并不容易。2011年，為杜絕基層醫生亂開藥、亂收費的現象，中央出臺政策將基層醫療衛生機構統一歸入公益一類事業單位，實行“收支兩條線”，這意味著人員經費靠財政全額撥款，與業務收入脫鉤。

如今，醫共體實行薪酬績效改革，實際上突破了這一規則。“實行財政全額保障是基層衛生院越來越弱的一個重要原因，因為保障太到位了，但考核和追責等配套機制沒有跟上，干多干少都一樣，很多人就躺平了。”王程明認為，許多人將基層醫療水平退化的原因歸咎于財政投入不足，但實際上，即使投入很多資金，問題依然存在，核心癥結就是基層的醫療隊伍沒有被激活。

陽西總醫院內的醫共體建設展示圖，目標是實現“大病不出現”。攝影/本刊記者 霍思伊

他發現，一些地區由于政府財力不足，補貼無法到位，反而倒逼部分基層衛生院自力更生練出了“肌肉”。“相較于行政化手段，市場化手段在醫療資源配置效率和滿足患者需求方面可能具有獨特優勢。”

近年來，國家層面也看到了公益一類管理體制對醫務人員的束縛。2016年的全國衛生與健康大會提出“兩個允許”，即“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”。

2017年1月，人力資源社會保障部等多部門聯合印發了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》。當年2月，廣東省出臺相關政策，允許基層醫療衛生機構實行“公益一類財政供給+公益二類績效管理”，在保持公益一類性質不變的前提下，允許基層醫院用醫療收入發績效。這成為陽西縣薪酬制度改革的重要政策依據。

多位專家指出，通過績效改革給基層醫療機構“松綁”，是醫共體建設的前提。前述政策研究者分析，“兩個允許”的執行難點，在于突破了事業單位原本的管理界限，“既有財政保障，又能拿獎金”的口子一旦放開，會造成管理混亂。但在醫共體模式下，績效的發放基于嚴格考核，且考核方案的制定也有政府參與，便于監管。“這就讓‘兩個允許’有了一種現實的可操作路徑。”

如今，“公益一類財政供給+公益二類績效管理”已成為多地醫共體改革時的政策“標配”。不過，以某鄉鎮衛生院編內人員為例，每月由縣財政保底的收入就有1.1萬元。“有些人覺得這些錢也可以活得很舒服，為什么還要去努力拿績效？”多位專家指出，隨著醫共體建設逐漸向基層滲透，這是當前面臨的一個核心難點。

為進一步撬動基層醫務人員的積極性，陽西總醫院專門拿出250萬—500萬投向新成立的25個專病中心，每個專病團隊由縣鎮村三級醫生構成，不再區分編內編外，只要專病管理得好，就可以獲得額外的獎勵績效。“250萬不是平分，是讓各中心共同搶這塊蛋糕，互相競爭。”關登海說。

改革的另一個難點是，縣級醫院都是公益二類事業單位，即差額撥款單位，而鄉鎮衛生院雖然實行了“兩個允許”，但一類性質不變，屬于全額撥款單位。二者整合時會帶來一系列結構性矛盾，最典型的問題，是編制難以上下流通。

為解決基層人才困境，各地普遍推行了“縣管鄉用”、醫共體“統管統招統用”等政策，但前述市衛生健康局基層科負責人對《中國新聞周刊》坦言，真正能柔性流動的還是少數，因為按照事業單位人員的管理規定，只有同類性質單位間可以流動，除非是通過組織部門任命干部的方式。“各部門都有自己的規定，只靠衛健部門解決不了這個問題。”

于德志指出，縣域醫共體建設，是對傳統醫療衛生服務模式的改革，也是對醫療衛生管理能力與方式的改革，對于健康服務提供者、接受者以及管理者而言，都是重大考驗。

“老大出馬就不難”

“老大難，老大難，老大出馬就不難。”幾乎所有受訪的醫共體改革者，都反復強調這一點。

新疆石河子市一家團場醫院門口，曾經雜草叢生。蔣雅紅是石河子市總醫院的醫共體辦公室主任，她對《中國新聞周刊》介紹，石河子市由新疆生產建設兵團管理，實行師市合一管理體制，團場醫院相當于內地的鄉鎮衛生院。過去，一些團場醫院躺平現象嚴重，環境也疏于管理。

2019年下半年，石河子啟動醫共體改革，以市人民醫院為牽頭醫院，整合轄區內18家團場醫院和3家市區基層醫院。到2024年底，21家成員單位中，只有兩家醫院的院長沒有被撤換，整個基層醫療機構的管理班子“大洗牌”。新的團場醫院院長到來后，醫院面貌煥然一新。

蔣雅紅指出，石河子市醫共體改革的核心，就是政府給總醫院充分授權，尤其是干部的人事任免權。過去，對團場醫院院長這樣級別的干部，調動和任免由組織部門負責，周期長。改革后，組織部門放權，總院有統一的人事調度權，將合適的人放到與之更匹配的崗位上去。“后來我們慢慢意識到，醫共體改革不只是改醫院，更重要的是政府層面的改革。”

多數醫共體總醫院背后，都有一個繞不開的身影：醫共體領導小組。縣委書記擔任組長，成員包括組織、人社、財政、衛健和醫保等部門負責人。這意味著，醫共體改革從一開始就是“一把手”工程。

上圖：2019年4月1日，山西晉中市左權縣，麻田鎮中心衛生院的醫生為麻田村村民進行復診。

下圖：2024年10月9日，浙江湖州市德清縣乾元鎮中心衛生院，鎮醫康養中心護士長（左）陪同老人進行CT檢查。圖/新華

“縣委書記掛帥，改革才能推得動。”龔忠濤指出，縣域醫共體建設是一項系統工程，涉及體制機制改革和多方利益調整，必須建立縣委統籌、政府主導、多部門參與的協調聯動機制，形成合力，才能充分調動各方積極性。

山陽縣在領導小組之下，還成立了醫共體管理委員會（以下簡稱“醫管委”）辦公室，由龔忠濤擔任辦公室主任，同時兼任醫共體黨委書記。“主要起到承上啟下的作用，對上，負責統籌協調各個部門；對下，負責醫共體的總體規劃和重大事項。”

這是很多改革地區的做法。通過這種機制，衛健部門得以對醫共體進行有效監管，確保改革不會走偏。“如果衛生健康局不發揮調節作用，讓縣醫院去主導改革，它很可能會想辦法先讓自己做大。”龔忠濤說。

某種程度上，衛生健康局的權力在醫共體改革后得到了強化。前述政策研究者說，過去，中國的縣域醫療衛生服務體系是碎片化的，縣衛生健康局只能管理鄉鎮衛生院和村衛生室，無法管到縣級醫院。醫共體建設后，縣鄉村三級醫療機構的業務都由衛生健康局通過醫共體整體管理，“相當于把兩條線搓成了一根繩”。

改革后，衛健部門的關鍵監管對象變成了醫共體總醫院院長。總院院長由縣委、縣政府直接任免，薪酬由本級財政撥款，與醫共體脫鉤，實行目標年薪制。“總院長的薪酬一定要與醫共體劃清界限，如果這些錢從醫共體內拿，就變成了裁判員兼運動員。”關登海說。

關登海2022年—2024年期間擔任陽西總醫院總院長，他的年薪為40萬元，根據對醫共體的考核結果，還有上下20％的浮動區間。考核指標由衛健部門主導制定，全部完成后，總院長才能獲得年薪。

對總院長的考核主要有幾個維度，如縣域醫療能力、醫保效能，以及與“強基層”有關的幾個指標，如縣域內基層醫療衛生機構住院率、床位使用率等。“強基層指標占了30％多。”關登海說。

王家驥建議，對總院院長的考核，應進一步加大對基層下沉及發展的權重。他注意到，有些地區的考核流于形式。“只是整合了少數幾個鄉鎮衛生院，忽視了基層醫療衛生服務能力的全面提升。但這些醫共體的總院長仍拿著足額年薪。”

這也側面反映出相關地區的醫共體領導小組和醫管委沒有發揮足夠作用。“領導小組是否真的幫助醫共體解決了問題？誰去監督落實？不能只是把任務和責任丟給總醫院。”王家驥說。

醫共體內部，績效考核指標同樣是重要的引導機制，但在不同層級醫療機構之間有所區別。關登海認為，縣醫院的考核應以治療為主，鄉鎮衛生院的治療與預防各占一半，到了村衛生站，考核要轉向預防為主，向健康管理傾斜。

賴昭誠一天的工作從早上8點開始。他有一個習慣，去衛生站坐診之前，要先走一遍村子，去幾個人家坐坐。醫療只占他績效考核的40％，他的主要任務是“保健康”，包括對重點人群的隨訪，慢病管理，建立居民健康檔案等。他的手機里有十幾個與健康管理有關的微信群，這些工作加起來，可以讓他獲得1200元的績效收入。

2023年11月30日，青海海東市，化隆回族自治縣人民醫院醫生（中）指導醫共體成員單位醫生閱片。圖/新華

把醫保結余用于“保健康”

“如果說醫共體是一輛通向健康的汽車，醫保基金就是它的油和引擎。”福建省醫藥衛生體制改革研究會副會長、三明市人大常委會原主任詹積富對《中國新聞周刊》說。醫改先鋒三明市2017年開始縣域醫共體改革時，同步啟動了醫保支付方式改革，以縣域為單位，實行醫保基金“總額預付、結余留用”。

詹積富解釋說，市一級每年度把按縣域內人頭征繳上來的醫保基金，留下一定比例的風險金后，整體打包給縣總醫院，這就叫“總額預付”，相當于“包干到縣”。此外，醫保基金結余后，醫共體可以自己留用，這成為績效工資的重要來源。

在龔忠濤看來，醫保結余留用，是推動醫共體真正成為利益共同體的關鍵。過去，醫院和醫保基金之間的關系是“先服務后報銷”，醫保機構根據醫院的實際服務項目及數量支付費用，現在則是醫院“花自己的錢辦自己的事”“省下來的才是賺到的”。

因此，為了獲得更多結余，醫院一定希望群眾少生病、不生大病，減少疾病總量和醫療支出。龔忠濤說，這種機制下，首先可以避免“小病大治”，減少過度醫療；其次，能推動分級診療落實，因為越到基層，消耗的醫保資金越低；最后，是推動基層醫療衛生服務體系從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，實現醫防融合。

相反，如果在醫共體建設時沒有同步進行醫保改革，各醫療機構的收入仍與病人多少掛鉤，醫院之間就無法避免陷入互相“爭搶病人”，很難徹底“抱團”。

在陽西縣，醫保“打包”之后的明顯變化是，資金的使用效能得到大幅提高。年度醫保資金扭虧為盈，從2018年的虧損4000萬元到2023年的結余4000萬元。“一正一負就是8000萬元。”關登海說。

除了用于績效分配，陽西總醫院還專門從醫保結余中提取100萬—200萬元用于免費發藥，100萬元用作健康科普，專病管理的錢也來源于此。關登海解釋，“保健康”一定是要燒錢的，但目前基本沒有針對預防的收費項目，只能靠醫保結余和公衛資金去兜底。

在他看來，醫共體的改革邏輯并不復雜，主要圍繞三點：資源整合、資源共享、資源前置。把醫保結余用于“保健康”，就是一種資源前置。“沒有醫保包干，資源前置就是一句空話。”

但現實中，不少醫共體改革地區尚未實行醫保總額預付，有的地區甚至在實行一段時間后又收回了這項政策。“（收回）是在2024年，理由是要推行DRG/DIP（按病組和病種付費）改革。”西部某縣衛生健康局局長對《中國新聞周刊》說。詹積富認為，DRG/DIP是我國醫改必須經歷的一個階段，然而，它本質上還是“以治病為中心”。

多位受訪改革者指出，醫保支付方式改革，是當下醫共體建設面臨的最大痛點。

前述衛生健康局基層科負責人說，醫保是市級統籌，縣一級的醫共體改革難以推動市級醫保部門“動作”。東部某省衛生健康委的一位工作人員對《中國新聞周刊》表示，省醫保局擔心醫保“包干到縣”后，市醫院的醫保資金保障難以到位，對資金安全的監管也是個難題。

江蘇大學醫療保險與公共政策研究中心主任周綠林對《中國新聞周刊》解釋，醫保實行總額預付后，對醫保資金的監管和處罰難度都會變大。因為過去醫保部門對的是一個個單體醫院，體量相對較小，現在是更加龐大的醫共體，監管能發揮的作用就不如以往。

專家指出，很多地方雖然實行了醫保“包干到縣”，但“打包”的方式比較混亂。由于結余數據只有醫保部門掌握，存在信息不對稱，部分地區的衛生健康局懷疑醫保只進行了局部“打包”，并沒有把全部結余都交給醫共體。

前述政策研究者建議，醫共體作為縣域內最大的醫療服務提供方，需要參與到區域的醫保預算管理中去，“要清楚醫保資金籌集了多少、支出多少、結余有多少，醫保部門也要把這些底牌亮出來，而不是把它當作和醫共體博弈的籌碼”。他透露，國家醫保局正在制定關于緊密型縣域醫共體的醫保預算管理辦法，預計年內會出臺具體方案。

（文中邱杰為化名）

發于2025.4.28總第1185期《中國新聞周刊》雜志

雜志標題：如何讓患者回到“家門口”看病？

記者：霍思伊（huosiyi@chinanews.com.cn）

編輯：杜瑋

運營編輯：肖冉

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