近年來，超聲在區域麻醉尤其是外周神經阻滯方面得到了廣泛應用，超聲引導椎管內穿刺也取得了一定進展，尤其對于一些特殊手術患者。例如，神經內科需要腰穿行腦脊液檢查的患者、嚴重肥胖的急診剖宮產患者以及漸凍癥需要腰穿置管后給藥的患者，無論操作多么困難，椎管內穿刺對于這類患者來說都是必須的，這個時候超聲就派上用場了。

既往研究表明，穿刺前超聲檢查能夠提供正確的椎間隙、脊柱中線、最佳穿刺點、適當的穿刺角度以及椎管到皮膚深度等方面的信息。本文整理自河南省人民醫院麻醉與圍術期醫學科崔明珠主任在《醉中夢想-全國麻醉云交流》的直播課程。

一、脊柱超聲解剖

脊柱解剖

脊柱掃描平面

脊柱的超聲掃面方法

Part 1 縱軸面：正中棘突水平

當超聲探頭與脊柱平行放置于棘突水平時，我們可以看到一個一個高聳的高回聲表面，這就是棘突。

Part 1 縱切面：依次向外旁開進行掃描

超聲探頭依次向外旁開進行掃描，向外移動后，首先看到的是椎板水平，然后是關節突水平及橫突水平。

Part 1 橫突水平——“三叉戟征”

Part 1 關節突水平——“駝峰征”

當超聲探頭離開橫突繼續像中間移動，我們能夠看到波浪狀似“駝峰”的形態，稱為“駝峰征”，這表示超聲掃到了關節突水平。

Part 1 椎板水平——“馬頭征”

當超聲探頭繼續向中間掃描，我們能夠看到“波浪狀”的形態變為“鋸齒狀”，形似“馬頭”，稱為“馬頭征”，說明超聲掃到了椎板水平。從椎板水平向中線方向傾斜探頭進行掃描，可以看到椎板的間隙。

Part 1 超聲定位關節突確定棘突間隙

從尾側進行掃描，腰5以下為骶骨，超聲下掃描顯示為連續的骨質（山坡狀），到腰5階段開始分節，因此腰5骶1間隙比較容易辨別。辨識出腰5后，依次向頭側進行掃描，確定棘突間隙。對于存在腰椎骶化/骶椎腰化的患者，可以選擇由頭側向尾側進行掃描，再依次進行確認。

Part 1 橫斷面：棘突水平——“巫師征”

當超聲探頭與棘突垂直，掃描到棘突水平時，我們能夠看到形似“巫師”的形狀，稱為“巫師征”。

Part 1 橫斷面：棘突間隙水平——“貓臉征”

當探頭平行地向尾側或頭側移動，避開棘突掃描到棘突間隙時，正常情況下，在間隙能夠看到非常清晰的“等號狀”椎管結構。稱為“貓臉征”。

二、超聲定位棘突間隙

Part 2 超聲定位腰椎橫斷面棘間隙

當超聲探頭與脊柱垂直放置時可以找到棘突位置，進而可以定位棘突正中線（垂直線）。當掃描到棘間隙時，在探頭兩側分別進行標記，兩點連線為棘突間隙水平線。垂直線與水平線的交叉點，就是椎管穿刺的最佳位置。穿刺方向與探頭指示方向一致，穿刺深度在超聲下可以測量。

Part 2 超聲定位在脊椎側凸患者的椎管內穿刺中的應用

因為盲打時很難確定棘突間隙以及能否成功穿刺，脊柱側彎的患者被教科書列為椎管穿刺的“禁忌證”。然而，在超聲的輔導下，這類患者的穿刺不再是禁忌證。

Part 2 超聲助力肥胖患者脊麻

超聲輔助能夠提高穿刺成功率，特別是肥胖患者。2015年發表于Acta Anaesthesiologic scandmavica上的一篇文章展現了BMI 53.8的肥胖患者，在超聲定位下行蛛網膜下腔穿刺“一針搞定”。

Part 2 超聲定位腰麻的局限性

（1）圖像中線與探頭中線難以精確對應。

（2）定位時組織可能移動，穿刺點難以精確定位。

（3）進針角度無法精準把握。

（4）定位后患者體動影響穿刺，延長操作時間。

出處：圍術期醫學論壇

編輯推薦

超聲能夠清楚地顯示患者椎管及其周圍解剖結構，使椎管內穿刺技術走向操作可視化、定位精準化，極大的提升穿刺成功率。超聲引導下進行椎管內穿刺可以讓醫師操作時獲得事半功倍的效果，極大地增強臨床醫師成功操作的信心。

北京協和醫院麻醉科崔旭蕾醫師總結自己多年來超聲引導椎管內穿刺的寶貴臨床經驗，從頸椎、胸椎、腰椎、骶椎單部位穿刺，到肥胖、老年、脊柱畸形這些特殊患者類型穿刺，全方位、多角度地拆解出超聲引導椎管內穿刺操作的要點和難點，實例帶教、逐一講解，一掃臨床盲點，直擊問題核心！