蘇州治療結(jié)束之后，楊開勇回到榮縣找到醫(yī)院要說法 本文圖均為 澎湃新聞記者 胥輝 拍攝

一次常規(guī)體檢，楊開勇的右肺上葉發(fā)現(xiàn)一個4mm的結(jié)節(jié)。之后，他經(jīng)熟人介紹，前往四川省榮縣中醫(yī)院，找到醫(yī)生鄒家林為其治療，希望將肺結(jié)節(jié)消除。

但在該院治療三個月之后，楊開勇發(fā)現(xiàn)，其肺上的結(jié)節(jié)非但沒有被消除，反而以驚人的速度增長，最大的已經(jīng)發(fā)展到18mm。楊開勇認(rèn)為，這是醫(yī)生的診療過錯所致，并要求榮縣中醫(yī)院為此承擔(dān)責(zé)任。

4月17日，楊開勇告訴澎湃新聞，就在他向醫(yī)院提出調(diào)取病歷資料時，卻發(fā)現(xiàn)病歷遭到“篡改、隱匿了部分內(nèi)容”。他認(rèn)為，這部分內(nèi)容，正是認(rèn)定該院對其治療存在過錯的關(guān)鍵。

楊開勇的家屬稱，在一次電話聯(lián)系中，自貢市衛(wèi)生健康局一位負(fù)責(zé)人承認(rèn)，榮縣中醫(yī)院刪除了病歷內(nèi)容，并表示“刪除了就不能恢復(fù)了”。

榮縣衛(wèi)生健康局針對上述情況反映表示，榮縣中醫(yī)院的治療是否與楊開勇的肺結(jié)節(jié)情況有關(guān)，以及關(guān)系大小，需經(jīng)過專業(yè)的司法鑒定才能確定。該局也未發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在“篡改、隱匿、毀滅、偽造病歷的行為”，但承認(rèn)醫(yī)生“未按規(guī)定書寫病歷”，衛(wèi)健局已按相關(guān)法律規(guī)定，給予榮縣中醫(yī)院及醫(yī)生行政處罰和不良執(zhí)業(yè)行為處分。

對此回復(fù)，楊開勇表示不認(rèn)可。

3月16日，楊開勇再次前往榮縣中醫(yī)院打印病歷

三個月治療之后，肺結(jié)節(jié)變大增多

楊開勇說，2024年5月5日，他前往四川省榮縣人民醫(yī)院體檢，沒想到體檢結(jié)果出來，他肺上發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，其中一個比較明顯，已經(jīng)達(dá)到4毫米了。

榮縣人民醫(yī)院出具的CT報告載明“雙肺見多發(fā)結(jié)節(jié)影，較大者位于左肺下葉背段見一混合玻璃結(jié)節(jié)（lmg169），大小約0.4cm x 0.4cm,邊緣清晰，多系炎癥性結(jié)節(jié)，隨診復(fù)查”。

雖然看上去問題并不嚴(yán)重，但好好的身體多出這一個結(jié)節(jié)，楊開勇還是覺得不踏實。之后經(jīng)人介紹，他選擇了榮縣中醫(yī)院的鄒家林醫(yī)生。

2024年6月14日，楊開勇帶著體檢資料前往該院，掛鄒家林的號就診。楊開勇稱，鄒家林把脈診斷之后，沒再進(jìn)行別的檢查，然后就給他開了一些中藥回去服用。

據(jù)當(dāng)日門診病歷記載：“患者1一月前體檢時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，無發(fā)熱畏寒、潮熱盜汗、咯血等癥狀，為求治療，今日來我院中醫(yī)科就診。”西醫(yī)診斷為“肺結(jié)節(jié)病”。

楊開勇按照鄒家林醫(yī)生開具的中藥處方抓了藥，回家煎服，“每天喝三次，每次喝一碗量”，一周之后再復(fù)診，總共復(fù)診5次，持續(xù)服中藥至2024年9月。為了了解治療情況，楊開勇在該院做了一次CT檢查。

檢查結(jié)果出來之后，楊開勇被嚇到了。他說“三個月時間，肺結(jié)節(jié)沒有減少，反而增多，最大的已經(jīng)發(fā)展到18mm”。榮縣中醫(yī)院新的CT檢查報告單顯示：右肺上葉見多發(fā)部分實性結(jié)節(jié)，較大者位于右肺上葉前段(IM59)，大小約為18mmx12mm。右肺上葉、右肺中葉見多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，較大者位于右肺上葉前段(IM86)，大小約為6mmx5mm。雙肺見多發(fā)實性結(jié)節(jié)，較大者位于右肺水平裂(IM92)，大小約為10mmx6mm。縱隔窗顯示兩肺門無增大。

楊開勇當(dāng)即決定離開榮縣，回到平時工作和生活的蘇州去診治。

6月19日病歷中無中藥處方內(nèi)容，楊開勇認(rèn)為被事后刪除

病歷項目被隨意增減，稱其真實性存疑

經(jīng)過蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院兩次住院治療，據(jù)該院2024年9月30日出具的出院病歷介紹：患者4月前檢查發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)，未予處理，近期無發(fā)熱、無咳嗽咳痰，體位改變時感胸前區(qū)牽拉疼痛。2024-09-23于我院復(fù)查胸部CT示：右肺上中葉散在斑片狀磨玻璃密度模糊影及小片狀高密度影，右肺上中葉炎癥，建議抗炎治療后復(fù)查。

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院以 “右肺腫物”收治入院。予以祛痰、止咳、鎮(zhèn)痛、止血、抗感染、補(bǔ)液等對癥支持治療。現(xiàn)患者病情平穩(wěn)。

10月10日，楊開勇再次入院治療。癥狀為“晨起或體位改變時感胸前區(qū)牽拉疼痛，深呼吸時加重，劇烈活動時伴頭暈、心悸。該院經(jīng)過全面檢查后給予氟康唑注射液400mg qd抗隱球菌治療。10月16日，該院經(jīng)評估后辦理出院手續(xù)。楊開勇表示“從目前的情況來看，情況基本穩(wěn)定下來了”。

病情穩(wěn)定之后，楊開勇聯(lián)系榮縣中醫(yī)院，認(rèn)為其肺結(jié)節(jié)在榮縣中醫(yī)院接受中醫(yī)治療期間迅速增大，系該院醫(yī)生治療不當(dāng)所致。整個治療過程中，5次回到醫(yī)院復(fù)診，榮縣中醫(yī)院都沒有為其做體格檢查，導(dǎo)致其未能夠及時掌握到他的病情變化。此外，醫(yī)生違反病歷書寫規(guī)范，他幾次回診，病情均沒有詳細(xì)記錄。

楊開勇拿出多份病歷稱里面缺婚姻、民族、職業(yè)、(現(xiàn))地址等項目。2024年6月25日病例中缺乏就診類型、中醫(yī)望聞問切診、既往史、輔助檢查結(jié)果、檢查、檢驗、治療項目、西醫(yī)處方項目。病歷均未填報其個人基礎(chǔ)信息、對未檢查(或開展)項目沒有用“無”表示，其中6月19日病歷中無中藥處方內(nèi)容。楊開勇說，2024年6月19日復(fù)診的時候，醫(yī)生了開了中藥，但病歷里面沒有。

2025年4月16日，楊開勇前往醫(yī)院打印病歷。他說，經(jīng)過對比，發(fā)現(xiàn)這次打印的病歷中，一些項目又出現(xiàn)了增加或減少的情況。“病歷項目格式應(yīng)該是比較固定的，如果項目都可以事后隨意加減，那病歷內(nèi)容是否也可能被隨意更改？”楊開勇解釋，他在這個問題上較真的原因，是因為醫(yī)院也一直都未按規(guī)范流程封存其病歷。

榮縣衛(wèi)生健康局承認(rèn)醫(yī)院病歷書寫不規(guī)范，但稱未發(fā)現(xiàn)篡改隱匿病歷

衛(wèi)健委稱未篡改刪除病歷，病歷確實不規(guī)范

澎湃新聞注意到，2025年1月23日，榮縣衛(wèi)生健康局在回復(fù)中表示，楊開勇于2025年1月16日向自貢市衛(wèi)生健康委反映，榮縣中醫(yī)醫(yī)院存在篡改、隱匿病歷等問題。經(jīng)核實，該局分別于1月10日、1月21日通過核查榮縣中醫(yī)醫(yī)院病歷后臺系統(tǒng)、就診病歷等資料，未發(fā)現(xiàn)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷的痕跡。關(guān)于反映的同一就診人不同時間在榮縣中醫(yī)醫(yī)院的門診病歷信息不一致（如：部分病歷記錄了婚育史，部分病歷未記錄或空項），屬未按規(guī)定書寫病歷，該局已按照相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰及不良執(zhí)業(yè)行為記分。

該局在2024年12月24日的回復(fù)中還表示，榮縣中醫(yī)醫(yī)院是一所三級乙等中醫(yī)醫(yī)院。主診醫(yī)師鄒家林為主任中醫(yī)師職稱，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，執(zhí)業(yè)范圍為中醫(yī)全科，為楊開勇開具的中藥符合辨證施治原則。該醫(yī)院官網(wǎng)資料顯示，鄒家林系中醫(yī)門診的主任中醫(yī)師，省名中醫(yī)，自貢市十大名醫(yī)。

回復(fù)還稱，肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的原因較多，如炎癥、結(jié)核、真菌感染、腫瘤等，要明確其肺結(jié)節(jié)增大與榮縣中醫(yī)醫(yī)院的治療是否存在因果關(guān)系，及原因力大小需經(jīng)過專業(yè)的司法鑒定。該局多次組織患者與醫(yī)院進(jìn)行溝通調(diào)解，未能達(dá)成一致意見。建議通過合法途徑依法解決。

自貢市中醫(yī)藥管理局在2025年1月17日的回應(yīng)中表示，自楊開勇投訴以來，該院按照醫(yī)療投訴機(jī)制及相關(guān)流程，通過電話溝通、現(xiàn)場溝通、醫(yī)調(diào)委調(diào)解等方式進(jìn)行了處理。該局指出，榮縣中醫(yī)院存在門診病歷書寫管理制度執(zhí)行不到位的問題。

楊開勇的家屬稱，她在與自貢市衛(wèi)健委一位負(fù)責(zé)人的通話中，對方承認(rèn)，榮縣中醫(yī)院刪除了病歷內(nèi)容。澎湃新聞注意到，這段錄音中，楊開勇的家屬說：中醫(yī)院承認(rèn)刪除了病歷。另一方回應(yīng)：“對，他們是刪除了的，對對對”。家屬接著問：刪除了的東西還能復(fù)原嗎？另一方表示“那肯定不得行了”。

楊開勇認(rèn)為，這段對話錄音足以證明，自貢衛(wèi)健委曾經(jīng)承認(rèn)榮縣中醫(yī)院刪除病歷一事。

4月26日，自貢市衛(wèi)健委監(jiān)督科負(fù)責(zé)人針對上述錄音回應(yīng)澎湃新聞表示，這段錄音的確是當(dāng)時她與楊開勇家屬之前的一段通話內(nèi)容。“因為當(dāng)時對方說了很多，我是順著她的話往下說”屬于禮貌性回應(yīng)。她說過“刪除了肯定無法恢復(fù)”，這實際是一種假設(shè)性回應(yīng)，意思是如果是刪除了，肯定不能再恢復(fù)。

這位負(fù)責(zé)人表示，這次通話時衛(wèi)健委還沒有下去調(diào)查。調(diào)查之前，病歷內(nèi)容看起來的確像是被刪除，但調(diào)查之后發(fā)現(xiàn)病歷未被篡改和刪除過。具體情況，他們已經(jīng)在書面答復(fù)中一一進(jìn)行了解釋。

該負(fù)責(zé)人表示，楊開勇目前提供的證據(jù)只是部分。而衛(wèi)健委相關(guān)科室對榮縣中醫(yī)院的治療，是否導(dǎo)致其肺結(jié)節(jié)增大的情況進(jìn)行了調(diào)查，相關(guān)專家認(rèn)為兩者之間是沒有直接關(guān)系的。

楊開勇說，2025年1月2日，自貢市衛(wèi)健委的確前往榮縣中醫(yī)院調(diào)查，并拷貝了相關(guān)資料。上述錄音，實際是自貢市衛(wèi)健委前往榮縣中醫(yī)院調(diào)查之后，也就是2025年1月17日的通話錄音。自貢市衛(wèi)健委雖然參與了調(diào)查，但并未直接回應(yīng)過。目前所有回復(fù)均是由自貢市中醫(yī)藥管理局、榮縣衛(wèi)生健康局作出的。

4月16日，在楊開勇的要求下，榮縣中醫(yī)院為其單獨補(bǔ)充打印了2024年6月19日的中藥處方。一位科室負(fù)責(zé)人告訴澎湃新聞，當(dāng)日病歷上沒有處方，的確是因為醫(yī)生操作時沒有關(guān)聯(lián)處方簽所致。

不過，楊開勇稱，他對這些回復(fù)都不認(rèn)可。