家庭醫(yī)生簽約居民就診率60.8%，家庭病床建床率10.7‰，位居全區(qū)前列。在浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全科副主任醫(yī)師陳曉燕全力推進(jìn)“上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)一件事”，筑好居民健康第一道防線，實(shí)現(xiàn)了“手術(shù)在醫(yī)院、康復(fù)在社區(qū)、養(yǎng)護(hù)在家庭”的無(wú)縫銜接。

截至目前，陳曉燕共簽約1764名居民，轄區(qū)簽約率達(dá)72.77%。在她這里，腦卒中患者及時(shí)上轉(zhuǎn)大醫(yī)院進(jìn)行治療，之后下轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行語(yǔ)言和肢體功能康復(fù)；腫瘤患者在仁濟(jì)醫(yī)院治療后，下轉(zhuǎn)回到社區(qū)醫(yī)院接受居家安寧療護(hù)服務(wù)……

作為閔行第二個(gè)以個(gè)人命名的家庭醫(yī)生工作室，陳曉燕把工作室選在了緊鄰仁濟(jì)醫(yī)院南院區(qū)的世博家園二街坊門口。對(duì)于這個(gè)位置，她有自己的考慮：許多老人需要頻繁復(fù)診，工作室緊鄰三甲醫(yī)院，基礎(chǔ)檢查在社區(qū)醫(yī)院完成，復(fù)雜病情步行幾分鐘就能上轉(zhuǎn)，這樣才能真正做到——上下轉(zhuǎn)診“零距離”。

行走不便的徐老伯就是受益者之一。在一次下居委提供“代配藥”服務(wù)時(shí)，陳曉燕上門為坐輪椅的徐老伯解讀體檢報(bào)告，發(fā)現(xiàn)他的血尿酸高達(dá)580mmol/L，了解后得知老伯經(jīng)常被尿酸鹽沉積引發(fā)的痛風(fēng)所折磨，卻誤以為是普通的關(guān)節(jié)炎，并未進(jìn)行系統(tǒng)治療。在和徐老伯有效溝通后，陳曉燕通過(guò)綠色通道將其轉(zhuǎn)至仁濟(jì)醫(yī)院住院治療，病情穩(wěn)定后出院24小時(shí)即在社區(qū)醫(yī)院建立了家庭病床，對(duì)其慢性病跟蹤管理。如今，徐老伯的血尿酸控制在300mmol/L以下。

還有70歲的王阿姨，她參加社區(qū)進(jìn)行的免費(fèi)老年人體檢時(shí)篩查出較大的膽囊結(jié)石，轉(zhuǎn)診至仁濟(jì)醫(yī)院進(jìn)一步檢查后進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)后，王阿姨下轉(zhuǎn)至社區(qū)，陳曉燕為其建立了家庭病床，在術(shù)后2周進(jìn)行每周3次的上門換藥，并對(duì)其原有的高血壓、高血脂等慢性病進(jìn)行持續(xù)管理。

“她不僅專業(yè)，也很貼心，就像我們的醫(yī)生朋友。”這是另外一位徐老伯家屬對(duì)陳曉燕的評(píng)價(jià)。徐老伯因?yàn)槟[瘤晚期劇烈疼痛向陳曉燕求助，陳曉燕經(jīng)市級(jí)分級(jí)診療平臺(tái)預(yù)約仁濟(jì)醫(yī)院疼痛科診療，開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，僅用24小時(shí)便完成精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診治療。在實(shí)施規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療后，徐老伯順利下轉(zhuǎn)回到社區(qū)醫(yī)院，陳曉燕為其提供居家安寧療護(hù)服務(wù)，幫助他減輕疾病帶來(lái)的疼痛。

這樣“上上下下”的案例在陳曉燕的工作記錄里比比皆是。她還聯(lián)合仁濟(jì)醫(yī)院副主任醫(yī)師李挺風(fēng)濕專科團(tuán)隊(duì)，為居民提供“全專結(jié)合”診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病直通三甲”的閉環(huán)管理。目前，陳曉燕家庭醫(yī)生工作室整合了慢病隨訪、代配藥、健康咨詢等服務(wù)，年均服務(wù)超萬(wàn)人次，成為居民口中的“健康港灣”。

陳曉燕只是閔行700多名家庭醫(yī)生之一。記者了解到，作為全市首個(gè)實(shí)現(xiàn)簽約居民“上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)”閉環(huán)健康管理的區(qū)，閔行正通過(guò)家庭醫(yī)生簽約機(jī)制，構(gòu)筑“上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)一件事”模式，即經(jīng)家庭醫(yī)生“上轉(zhuǎn)”的簽約居民在上級(jí)醫(yī)院門診就診、住院治療后，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)須在7個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)建立家庭病床、社區(qū)健康隨訪兩種方式完成其后續(xù)居家健康管理服務(wù)，讓居民在家門口就能享受到連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。

記者：陳美玲

部分供稿：區(qū)衛(wèi)生健康委

初審：陳依婷

復(fù)審：方雨斌

終審：劉墾博

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