門診慢特病跨省異地就醫醫保結算政策

及流程告知書

尊敬的參保人員：

您好！全國已開展部分門診慢特病病種相關治療費用跨省直接結算。為了使您門診慢特病跨省異地就醫結算順利，現將有關事項告知如下：

一、門診慢特病病種待遇認定

（一）認定材料

1.有效身份證件或醫保電子憑證或社會保障卡。

2.《甘肅省基本醫療保險門診慢特病申請表》。

3.初次申辦或待遇期滿續辦者須提供符合規定期限患者本人與所申請病種相符合的住院病歷或醫保定點醫療機構的體檢資料，門診病歷，相關檢查資料，且有副主任以上醫師診斷證明、專科診療計劃等。

（二）認定渠道

1.現場辦理。

（1）白銀市本級參保職工可自行選擇白銀市第一人民醫院、白銀市第二人民醫院、白銀市中西醫結合醫院之中任意一家醫療機構進行認定。

（2）白銀區參保人可自行選擇白銀市第一人民醫院、白銀市第二人民醫院、白銀市中西醫結合醫院之中任意一家醫療機構進行認定。

（3）平川區參保人可自行選擇病種對應的白銀市中心醫院、白銀市平川區人民醫院、白銀市精神衛生中心三家醫療機構進行認定。

（4）靖遠縣參保人可自行選擇靖遠縣人民醫院、靖遠縣中醫院之中任意一家醫療機構進行認定。

（5）景泰縣參保人可自行選擇景泰縣人民醫院、景泰縣中醫院之中任意一家醫療機構進行認定。

（6）會寧縣參保職工可自行選擇白銀市第三人民醫院、會寧縣中醫院、會寧縣第二人民醫院之中任意一家醫療機構進行認定。

2.線上辦理。無

（三）認定流程

1.現場辦理。參保人員將申辦資料報送至具有認定資格的定點醫療機構醫保部門進行認定。

2.線上辦理。無

（四）辦理時限

1、現場辦理。

不超過20個工作日。

2.線上辦理。無

（五）辦理結果查詢

1.現場辦理。審批資料的定點醫療機構醫保窗口或縣（區）醫保經辦機構窗口。

2.線上辦理。無

二、跨省異地就醫直接結算

（一）跨省直接結算病種范圍

高血壓（高危）；糖尿病伴有并發癥（2種以內）、糖尿病伴有并發癥（3種及以上）；惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）；血液透析、腹膜透析；器官移植抗排異治療；慢性阻塞性肺疾病；類風濕性關節炎；冠心病；慢性活動性肝炎；強直性脊柱炎等10種門診慢特病。

（二）如何就醫結算

辦理了跨省異地就醫備案手續，且已完成門診慢特病待遇資格認定，您在備案地門診慢特病定點醫療機構就診發生的費用可直接結算。

參保人員持醫保電子憑證、身份證或社會保障卡在備案地定點醫療機構就醫，在門診掛號、就診、結算時需主動告知定點醫療機構享受異地門診慢特病待遇，避免將門診慢特病按照門診統籌政策報銷結算。

（三）直接結算待遇政策（包括10種門診慢特病）

支付范圍按就醫地有關規定執行。各病種無起付標準、支付比例及支付限額如下：

病種名稱

職工

城鄉居民

支付比例（%）

支付限額（元）

支付比例（%）

支付限額（元）

高血壓（高危）

85

5000

70

3000

糖尿病伴有并發癥（2種以內）

85

5000

70

3000

糖尿病伴有并發癥（3種及以上）

85

7000

70

5000

惡性腫瘤門診治療

90

80

惡性腫瘤（放化療）

90

80

血液透析

90

80

腹膜透析

90

80

器官移植抗排異治療

90

80

慢性阻塞性肺疾病

85

5000

70

4000

類風濕性關節炎

85

6000

70

4000

冠心病

85

5000

70

3000

慢性活動性肝炎

85

6000

70

4000

強直性脊柱炎

85

6000

70

4000

（四）費用結算詳情查詢渠道

具體結算詳情可以待報銷完成后，在國家醫保服務平臺APP或“甘肅省醫療保障局”微信小程序首頁“醫保使用記錄”里查詢費用明細和報銷情況。

三、手工報銷

（一）手工報銷范圍

1.因系統故障等原因導致未能在就醫地直接刷卡結算，返回參保地進行醫療費用的手工報銷。

2.尚未實現跨省直接結算的門診慢特病費用，應回參保地按參保地規定手工報銷。

（二）報銷材料

1.有效身份證件或醫保電子憑證或社會保障卡。

2.醫藥機構收費票據。

3.門急診費用清單。

4.處方底方。

（三）報銷渠道

1.現場辦理。

（1）市本級職工在白銀市政務服務中心二樓東廳市醫保服務窗口提交材料進行報銷。

（2）白銀區參保人在所屬轄區內鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心提交材料進行報銷。

（3）平川區參保職工在平川區醫保大廳窗口、城鄉居民參保人在所屬轄區內鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心提交材料進行報銷。

（4）靖遠縣參保職工在靖遠縣中醫院、城鄉居民參保人在所屬轄區內鄉鎮衛生院提交材料進行報銷。

（5）景泰縣參保人在景泰縣政務服務中心縣醫保服務中心窗口提交材料進行報銷。

（6）會寧縣參保職工在會寧縣醫保服務中心窗口、城鄉居民參保人在所屬轄區內鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心提交材料進行報銷。

（四）報銷流程

1.現場辦理。參保人員持相關資料前往區縣醫保經辦機構申請手工（零星）報銷，經審核后，對符合條件的醫療費用進行報銷，報銷金額將撥付至參保人社會保障卡金融賬戶。

手工報銷時，僅限在參保人自主選擇的定點醫藥機構發生的相關費用，原則上按年進行申請報銷；但對血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、系統性紅斑狼瘡伴并發癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析等醫療費用高，參保人員負擔重的10個病種，可按月度或季度報銷。

2.線上辦理。無

（五）報銷時限

1.現場辦理。

不超過30個工作日。

2.線上辦理。無

（六）報銷結果查詢

1.現場辦理。憑本人有效身份證件或社會保障卡，向經辦機構工作人員咨詢報銷進度和結果，工作人員會根據系統記錄提供相關信息。

2.線上辦理。在國家醫保服務平臺APP或“甘肅省醫療保障局”微信小程序首頁“醫保使用記錄”里可查詢報銷情況。報銷資金劃入社保卡金融賬戶，可通過銀行柜臺或手機銀行查詢到賬情況。

四、咨詢渠道

熱線電話：

白銀市本級：0943-8304185；0943-8305972

白 銀 區：0943-8257703；0943-8549529

平 川 區：0943-6789083；0943-6789079；0943-6789182

靖 遠 縣：0943-6122289；0943-6130438；0943-6130382

會 寧 縣：0943-3227596

景 泰 縣：0943-5569311。

本告知書內容由白銀市醫療保障服務中心負責解釋，自2025年1月1日起執行。

白銀市醫療保障服務中心

2024年11月26日

來源：白銀醫保