2025年全國范圍內定點醫藥機構飛檢正在進行中，從多地的動作看今年對醫保基金的監管將更加嚴格——4月22日，北京市醫保局介紹，今年對醫保基金的監管將更加規范嚴格。

多部門出擊！

醫保基金圍堵式監管

4月起，國家醫保局對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，目前檢查仍在進行中。今年的檢查范圍在心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗6個領域的基礎上，新增腫瘤、麻醉、重癥醫學3個領域。

截至目前，全國多省已經迅速跟進今年的醫保基金飛行檢查，如黑龍江、浙江、湖南、安徽、重慶等。

在2025年的醫保基金飛檢中，醫保部門多采取不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場的方式，部分地方甚至對被檢查醫院采取“夜襲”式突擊。

在這一輪的醫保基金飛檢之前，全國范圍內的定點醫療機構和定點零售藥店還要自行對2023-2024年的醫保基金使用情況開展自查自糾。

值得注意的是，更多的醫保基金監管行動也在同步進行中。

首先是欺詐騙保的全民監管舉報。

近日，國家醫保局發文稱，目前已開通網上舉報功能，廣大社會機構和群眾可線上反映欺詐騙保相關情況——通過國家醫保局微信公眾號首頁下方“政民互動”版塊，點擊“打擊欺詐騙保舉報”即可進入，選擇“網上信訪”或“局長信箱”反映情況。　　

據不完全統計，江西、新疆、寧夏、西藏、海南等地醫保局均發布了《關于公開征集醫保基金管理突出問題線索的公告》，面向社會公開征集醫保基金使用管理突出問題線索。根據國家醫保局、財政部發布的《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，舉報獎勵金最低200元，最高20萬元。

除省市縣級醫保局參與到了醫保基金使用管理的監督舉報動員，賽柏藍發現，2025年以來，在一些地區的人民政府、市場監管廳、紀委、衛健委發布的腐敗問題線索征集公告中，也出現了醫保基金管理的身影，且這一輪線索征集一般截止到2025年12月31日，重點關注的行為有重復收費、分解收費、虛構項目、虛假住院、掛床住院等。

4月23日，甘南藏族自治州衛健委發布公告指明的集中整治重點內容之一即：衛健、醫藥、醫保方面政商勾連搞利益輸送，違規騙取、套取醫保基金。

醫保基金監管進入多部門共同參與時代。

4月3日，國家醫保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委、市場監管總局、國家中醫藥局、國家藥監局等九部門，聯合召開全國醫保基金管理突出問題專項整治工作部署推進會。會議強調，要堅持問題導向，緊盯醫保基金使用監督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態勢。

其次是利用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題的專項行動。

日前中國醫療保險發文提到，據國家醫保局相關負責人介紹，今年3月，國家醫保局已在全國部署開展利用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題的專項行動。目前，國家醫保局大數據篩查線索已經陸續下發各地，從3月到12月底，將分三個階段，打擊一批違法違規的定點醫藥機構、藥販子和職業騙保人。

大量醫院、藥店被解除協議

走向智能化實時監管

據不完全統計，進入2025年以來，全國多地（省市縣層面）高頻發布定點醫藥機構服務協議解除通知，不合規醫院、藥店進入常態化醫保出清階段。

僅2025年初，吉林、上海、廣東、河北等地就相繼公布解除醫保定點資格的藥店名單，涉及數百家門店。市縣級的類似通報更多。

也有部分民營醫院、診所、藥店迫于經營問題和監管壓力等主動退出醫保定點。

2024年12月14日，全國醫療保障工作會議在北京召開。會議提到，2025年加強醫保基金監管，切實維護醫保基金安全。重點檢查基金赤字風險大和結算醫藥機構合規費用不及時、落實醫保政策不到位的地區。

今年以來，據賽柏藍不完全統計，山東菏澤、福建寧德、山東臨沂、湖北黃岡、湖北荊門、湖北荊州、湖北咸寧、湖北隨州、湖北宜昌等地均發布公告稱暫停受理新增的醫藥機構醫保定點協議申請。

基金赤字風險大、落實醫保政策不到位的地區在新增醫保定點資格收緊的同時，還將面臨更嚴的監管。

在今年的醫保基金監管中，除深入開展定點醫藥機構自查自糾、健全完善面向全民的舉報獎勵社會監督機制外，構建大數據模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應用也是重點工作。

《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》要求“實施大數據實時動態智能監控”。

國家醫保局成立以來逐步構建全國統一的醫保基金智能監控標準體系，加速推進醫保基金智能審核全覆蓋——截至目前，智能監管子系統已實現所有統籌地區全覆蓋，通過大數據分析可以實現事前預警、事中干預、事后追溯的全周期閉環管理。

相比于傳統的監管手段，在大數據監管面前，以往隱蔽復雜的違法違規問題也將浮出水面。

此外，國家醫保局正在全面推動藥品追溯碼落地——7月1日起，藥品銷售必須掃碼才能結算，從2026年起，所有醫藥機構都要實現藥品追溯碼全量采集上傳。

截至4月16日，已有山東、河北、山西、內蒙古、上海、安徽、福建、江西、河南、廣東、海南、貴州、青海13個省（自治區、直轄市）的134個統籌區實現定點零售藥店“無碼不結”。

國家醫保局表示，自今年起全面推進“碼上”嚴監管，將充分發揮藥品追溯碼數據價值，構建各類大數據模型，拓展監管應用場景，對串換倒賣醫保藥品、空刷套刷醫保卡、偽造處方等違法違規使用醫保基金行為開展精準打擊，加大處置力度。

國家醫保局建立的醫保數據工作組也將進一步賦能醫保基金監管。2024年4月，國家醫保局召開醫療機構座談會并首次提出“醫保數據工作組”的概念。

今年1月23日，國家醫保局發布《關于建立醫保數據工作組更好賦能醫療機構發展的通知》，要求各統籌地區醫保數據工作組實現全面覆蓋，并面向定點醫療機構定期公布醫保基金收支等情況。

在安徽省合肥市召開的醫保數據定向發布活動上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇指出，這些數據的應用方向之一即醫保基金監管，加強醫保數據的統計分析，尤其是形成周期性的數據，能夠很容易地去發現基金“跑冒滴漏”的隱患，為做好基金監管提供有價值的數據線索。

疊加打通藥店與醫療機構間電子處方流轉；對定點醫藥機構相關工作人員實行“駕照式”計分；2025年起，醫保信用評價體系全面推行，違規機構將被納入“黑名單”等，醫保基金監管之下不規范的醫保基金使用行為將逐漸減少，而不合規的醫院、藥店也將難以“帶保生存”。

附：