【術前訪視】

男性，54歲，“突發頭痛，雙眼視力下降1天”入院。

現病史：家屬訴患者于入院的1天訴頭痛，左眼視物不清，行走不穩，無惡心，嘔吐，無聽力障礙，無咳嗽、咳痰，無呼吸困灘，無大小便失禁，今晨家屬發現患者發熱，體溫最高達40攝氏度，精神差，患者訴頭痛，雙眼視力喪失，急診收入院。

術前檢驗：促甲狀腺素↓ 總T4↓ 游離T4↓

術前診斷：1、垂體腫瘤卒中 ？2、陳舊性腦梗死 3、發熱原因待查（中樞性高熱）4、高血壓（2級 極高危）5、雙側視神經、動眼神經受壓

【術中情況】

患者15:00入室，17:40氫化可的松100mg VD，20:15入手術室；入室心率115次/分，血壓146/72mmHg，SpO2 99%，橈動脈穿刺置管；咪達唑侖 2mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯14mg，羅庫溴銨50mg誘導插管。

血壓最低至47/30mmHg，心率109次/分；間斷推注甲氧明、腎上腺素、氫化可的松后患者血壓逐漸升至109/60mmHg。

【什么是“垂體瘤卒中”？】

垂體瘤卒中包括急性垂體瘤出血或梗死，即臨床型垂體瘤卒中，也包括無明顯癥狀的垂體瘤患者在MRI上表現出垂體瘤出血、囊變和液平面形成，或術后病理發現的瘤灶內微小出血，即亞臨床型垂體瘤卒中。

垂體瘤卒中是一類相對少見疾病，垂體瘤患者發生卒中的比例在2%~12%之間，絕大部分為出血性卒中，大多數患者的年齡在37~58歲之間，大于10 mm的腫瘤有較高的卒中風險。

一旦確診垂體瘤卒中合并血流動力學不穩定、嚴重低鈉血癥或意識障礙等垂體危象癥狀，立即氫化可的松100 mg，隨后24 h內每6~8 h靜脈給予50~100 mg，無法靜脈給藥可選擇肌注。

第1個24 h后，氫化可的松可減量為50 mg/6 h vd或im；已發生休克患者積極糾正休克，糖皮質激素經1~3 d的減量過程后可改為口服氫化可的松20~40 mg/次，每日3~4次。急性期后，氫化可的松劑量應減至每天20~30 mg的標準維持劑量，分三次口服。

對于甲狀腺激素降低者，考慮在糖皮質激素充分替代治療病情平穩后開始補充甲狀腺激素，過早治療會引起急性腎上腺皮質危象。

當患者存在低鈉血癥，尤其是血鈉小于125 mmol/L，并出現意識模糊時，要注意血鈉糾正速度。

泌乳素瘤特別是侵襲性泌乳素瘤患者泌乳素大于200 ng/mL，且沒有急性或嚴重的視力下降等癥狀，可以選擇溴隱亭或者卡麥角林作為一線治療；急性垂體瘤卒中發作緩解后2~3個月應重新評估垂體功能。

【手術方式】

經鼻蝶入路手術

包括內鏡下和顯微鏡下經鼻入路手術，適用于絕大多數患者，內鏡下經鼻入路具有良好的視野和可操作性，利于保護垂體上動脈及其分支；

開顱手術

適用于偏側生長，主體位于蝶骨平臺上方的鞍區腫瘤，或合并較大的顱內血腫，腫瘤巨大，卒中后造成腦積水、下丘腦受壓癥狀時，可先行腦室外引流手術，再進一步切除腫瘤。

開顱手術更利于利用視神經、頸內動脈、動眼神經等結構形成的解剖間隙，以及側裂池、終板池等解剖間隙處理位于鞍上、鞍旁的復雜病灶；但對于視交叉、三腦室底腹側和鞍內的顯露，不如經鼻入路。

【垂體瘤卒中患者的麻醉管理？】

與外科團隊的溝通也至關重要，明確手術入路、預計時長及可能出現的特殊情況（如術中大出血、腦脊液漏等）。

麻醉誘導原則：平穩，避免顱內壓劇烈波動，維持腦灌注壓，同時為插管創造良好條件，合并顱內壓增高的患者，推薦采用"快速序貫誘導"，降低誤吸風險。

【垂體危象的危險因素】

術前垂體功能狀態：

卒中前已存在的垂體功能減退（尤其是ACTH缺乏）是主要危險因素，約60-80%的垂體瘤卒中患者術前已存在至少一種垂體激素缺乏。

腫瘤類型與卒中范圍：

功能性腺瘤（如ACTH瘤、GH瘤）較無功能腺瘤更易引發嚴重內分泌紊亂，出血范圍廣泛（累及垂體柄或下丘腦）患者風險顯著增加；腫瘤體積>2cm者發生全垂體功能減退的比例達70%。

手術因素：

• 手術范圍涉及垂體柄或下丘腦區域的操作

• 長時間手術（>4小時）增加應激反應和危象風險

• 術中大出血或低血壓事件

藥物影響：

大劑量阿片類藥物可能進一步抑制下丘腦-垂體軸，苯二氮?類藥物對HPA軸的抑制作用。

血流動力學波動：麻醉誘導期低血壓（收縮壓<90mmHg持續5分鐘以上），控制性降壓過度（MAP<65mmHg）；容量不足或失血未及時糾正。

應激管理不足，麻醉深度不足，術中鎮痛不足均可誘發！

【垂體危象的緊急處理】

代謝糾正：

嚴重低鈉血癥：3% NaCl 100ml/h（目標血鈉升高<10mmol/24h）

高鉀血癥：葡萄糖酸鈣+胰島素+葡萄糖

維持血糖8-10mmol/L（避免波動過大）

體溫管理：

加溫毯主動復溫

靜脈液體加溫至37℃

避免快速復溫導致血管擴張性低血壓