一、案情簡介

2023年4月20日，君審當(dāng)事人因身體不適于陸豐市人民醫(yī)院住院治療，并于2023年5月1日經(jīng)病理檢查確診為右側(cè)乳腺浸潤性癌。患者于2023年5月11日完成首次住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費用21,980.29元，其中自費部分6,631.87元。此后，當(dāng)事人因病情需要多次住院，累計自費醫(yī)療費用達57,893.32元。

當(dāng)事人此前向某保險公司投保醫(yī)療保險，保單約定等待期為90天。保險公司以“被保險人在等待期內(nèi)確診疾病”為由拒絕賠付。君審接受委托后，代理當(dāng)事人向北京市東城區(qū)人民法院提起訴訟，要求保險公司支付保險金57,893.32元。

二、爭議焦點

等待期條款的效力認(rèn)定：保險公司主張當(dāng)事人確診乳腺癌的時間（2023年5月1日）處于保單等待期內(nèi)，是否符合合同免責(zé)條款的適用條件？

確診時點的法律界定：保險合同約定的“確診”應(yīng)以病理報告出具日還是癥狀出現(xiàn)日為判斷標(biāo)準(zhǔn)？

保險公司的提示說明義務(wù)：保險公司是否對等待期條款盡到充分提示和明確說明義務(wù)？

三、法院裁判

（一）事實認(rèn)定

法院查明以下事實：

當(dāng)事人投保保險公司醫(yī)療保險的生效日期為2023年1月10日，合同約定等待期自生效日起90天（即至2023年4月9日）。

當(dāng)事人于2023年4月20日入院，5月1日取得病理報告確診乳腺癌，首次治療行為發(fā)生于等待期結(jié)束后。

保險公司提供的保單中，等待期條款以加粗字體標(biāo)注，但未就“確診時點”的定義作出明確解釋。

（二）裁判理由

等待期條款的合法性：法院認(rèn)可等待期條款的合法性，但強調(diào)其適用應(yīng)以條款明確性為前提。

確診時點的界定：法院采納“病理確診說”，即以病理報告出具日（2023年5月1日）作為確診時點，該日期已超出等待期（2023年4月9日），故保險公司拒賠理由不成立。

提示說明義務(wù)的履行瑕疵：保險公司未對“確診”定義作出特別說明，導(dǎo)致條款存在歧義，應(yīng)作不利于保險人的解釋（《保險法》第30條）。

（三）判決結(jié)果

判令保險公司向君審當(dāng)事人支付保險金57,893.32元，并承擔(dān)案件受理費。

四、案例評析

等待期條款的司法審查重點

法院嚴(yán)格審查條款的明確性和公平性，若條款存在歧義或未充分提示，將傾向于保護被保險人利益。

本案中，“確診時點”的模糊表述成為保險公司敗訴的關(guān)鍵因素。

保險人的提示說明義務(wù)

根據(jù)《保險法》第17條，保險人需對免責(zé)條款進行顯著標(biāo)識并口頭或書面說明。保險公司雖加粗條款，但未解釋“確診”的具體含義，未盡到完全說明義務(wù)。

對投保人的啟示

投保時應(yīng)重點關(guān)注等待期、免責(zé)條款的定義及起算時點，必要時要求保險公司書面澄清。

若發(fā)生理賠爭議，可通過專業(yè)律師介入，從條款解釋和證據(jù)固定角度維護權(quán)益。