君審當(dāng)事人通過PA公司投保團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)，保額20萬元。保險(xiǎn)條款約定，重大疾病包括“良性腦腫瘤”，需滿足特定治療條件。2021年，君審當(dāng)事人因左顳枕顱骨交界性腫瘤接受開顱手術(shù)，術(shù)后病理診斷為交界性腫瘤（動(dòng)態(tài)未定性質(zhì)）。君審當(dāng)事人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以“交界性腫瘤未明確歸入保險(xiǎn)合同定義的良性或惡性腫瘤”為由拒賠。君審當(dāng)事人遂委托君審提起訴訟。

二、爭(zhēng)議焦點(diǎn)

疾病性質(zhì)認(rèn)定

保險(xiǎn)公司主張：交界性腫瘤在醫(yī)學(xué)上未明確歸類為良性或惡性，不符合保險(xiǎn)條款中的“良性腦腫瘤”定義。

君審當(dāng)事人抗辯：根據(jù)ICD-10分類，交界性腫瘤屬于動(dòng)態(tài)未定或動(dòng)態(tài)未知的腫瘤，且已實(shí)施開顱手術(shù)，符合保險(xiǎn)合同對(duì)治療方式的要求。

條款解釋爭(zhēng)議

保險(xiǎn)公司認(rèn)為：保險(xiǎn)合同未明確將交界性腫瘤納入保障范圍，應(yīng)嚴(yán)格按條款字面解釋。

君審當(dāng)事人主張：保險(xiǎn)合同未明確定義“腫瘤”范圍，應(yīng)采納國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，并作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

舉證責(zé)任分配

保險(xiǎn)公司未能提供充分證據(jù)證明交界性腫瘤明確排除在保險(xiǎn)責(zé)任外。

三、法院裁判要旨

采納國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）

法院認(rèn)定，君審當(dāng)事人所患交界性腫瘤在ICD-10中對(duì)應(yīng)編碼為D47.7（動(dòng)態(tài)未定或動(dòng)態(tài)未知的腫瘤），屬于保險(xiǎn)合同約定的“腫瘤”范疇。

保險(xiǎn)公司未在條款中明確定義“腫瘤”范圍，應(yīng)遵循行業(yè)通用的ICD-10標(biāo)準(zhǔn)。

有利解釋原則適用

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，格式條款爭(zhēng)議應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。法院認(rèn)為，交界性腫瘤雖未明確列明，但其動(dòng)態(tài)未定性質(zhì)及治療方式（開顱手術(shù)）符合“良性腦腫瘤”的理賠條件。

舉證責(zé)任承擔(dān)

保險(xiǎn)公司未能舉證證明交界性腫瘤明確排除在保障范圍外，承擔(dān)舉證不能的不利后果。

判決結(jié)果：

保險(xiǎn)公司需支付保險(xiǎn)金20萬元，并承擔(dān)案件受理費(fèi)。

二審維持原判，駁回保險(xiǎn)公司上訴。

四、案例啟示

保險(xiǎn)條款需明確疾病定義

保險(xiǎn)公司應(yīng)在條款中細(xì)化“腫瘤”分類，避免因定義模糊引發(fā)爭(zhēng)議。若采用ICD-10等標(biāo)準(zhǔn)，需明確引用版本及適用范圍。

動(dòng)態(tài)未定腫瘤的理賠處理

對(duì)于交界性腫瘤等動(dòng)態(tài)未定疾病，法院傾向于結(jié)合治療方式和國際疾病分類綜合認(rèn)定，而非機(jī)械排除。

舉證責(zé)任倒置風(fēng)險(xiǎn)

保險(xiǎn)公司需對(duì)免責(zé)事由承擔(dān)嚴(yán)格舉證責(zé)任，若條款未明確排除某類疾病，拒賠主張難以成立。

投保人維權(quán)要點(diǎn)

保存完整的診療記錄（如ICD編碼、手術(shù)記錄）；

遭遇拒賠時(shí)，主張有利解釋原則及行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。

五、結(jié)語

本案通過君審的專業(yè)，確立了以下裁判規(guī)則：

動(dòng)態(tài)未定腫瘤可納入保險(xiǎn)責(zé)任，需結(jié)合治療方式及國際標(biāo)準(zhǔn)綜合認(rèn)定；

格式條款解釋應(yīng)優(yōu)先保護(hù)被保險(xiǎn)人權(quán)益，保險(xiǎn)公司不得通過模糊定義規(guī)避責(zé)任。

建議：

保險(xiǎn)公司應(yīng)完善條款設(shè)計(jì)，明確疾病定義及分類；

投保人應(yīng)關(guān)注條款中疾病定義的清晰性，必要時(shí)要求補(bǔ)充說明。

本案對(duì)處理新型或動(dòng)態(tài)未定疾病的保險(xiǎn)糾紛具有重要參考價(jià)值，提示保險(xiǎn)公司尊重醫(yī)學(xué)發(fā)展，避免因條款滯后損害消費(fèi)者權(quán)益。