一、基本案情

君審當事人于2016年11月通過ZHRS公司投保重大疾病保險，保額21萬元。保險條款約定，輕癥疾病包括“肝臟手術”，定義為“為治療肝臟腫瘤、肝內膽管結石等疾病而實際實施的肝臟部分切除術”，并豁免后續保費。

2024年7月，當事人因肝血管瘤在河北醫科大學第一醫院行腹腔鏡下肝病損切除術，向保險公司申請輕癥疾病保險金及保費豁免。保險公司以“投保前未如實告知甲狀腺癌病史”為由解除合同并拒賠。當事人遂委托君審提起訴訟。

二、爭議焦點

不可抗辯條款適用性

保險公司主張：當事人投保前隱瞞甲狀腺癌病史，構成未如實告知，有權解除合同。

當事人抗辯：保險合同成立已超8年，保險公司解除權已消滅。

肝血管瘤是否屬于保險責任

保險公司認為：肝血管瘤不屬于條款約定的“肝臟腫瘤”，且手術方式非“部分切除術”。

當事人主張：肝血管瘤屬良性腫瘤，手術符合治療需求，且條款未明確排除。

三、法院裁判要旨

不可抗辯條款的適用

根據《保險法》第十六條第三款，保險合同成立超過2年，保險人不得解除合同。本案合同成立于2016年，保險公司于2024年主張解除合同已喪失權利。

法院認定，即使當事人未告知甲狀腺癌病史，因合同成立超2年，保險公司無權解除合同。

肝血管瘤的保險責任認定

條款解釋爭議：保險條款未明確“肝臟腫瘤”是否包含良性腫瘤。法院采納有利于被保險人的解釋，認定肝血管瘤屬于“肝臟腫瘤”范疇。

手術方式爭議：當事人實施腹腔鏡下肝病損切除術，雖非傳統“部分切除”，但符合現代醫學治療標準，法院認定滿足條款要求。

舉證責任分配

保險公司未能證明肝血管瘤明確排除在保險責任外，承擔舉證不能的不利后果。

判決結果：

保險公司需支付輕癥保險金4.2萬元，并豁免自2024年7月25日后的保費。

案件受理費由保險公司承擔。

四、案例啟示

不可抗辯條款的核心作用

保險合同成立滿2年后，保險人不得以未如實告知為由解除合同（故意欺詐除外）。

投保人應關注2年抗辯期的法律保護，及時主張權益。

條款模糊性的處理原則

對“肝臟腫瘤”“部分切除術”等未明確定義的術語，法院傾向于采納醫學實踐和有利于被保險人的解釋。

保險公司應在條款中細化疾病定義及手術方式，避免爭議。

舉證責任倒置風險

保險公司需對免責事由及條款排除范圍承擔嚴格舉證責任，否則承擔敗訴風險。

投保人維權要點

保留完整的診療記錄（如手術名稱、病理報告）；

遭遇拒賠時，重點主張不可抗辯條款及條款解釋爭議。

五、結語

本案通過君審的專業代理，明確了以下裁判規則：

不可抗辯條款是投保人的“護身符”，保險公司不得濫用解除權；

醫學發展與條款滯后沖突時，應以治療實質為準，而非機械套用術語。

建議：

保險公司應定期更新條款，明確疾病及手術定義；

投保人投保時需充分了解健康告知義務，但2年后可積極主張不可抗辯條款。

本案對處理良性腫瘤理賠糾紛具有示范意義，提示保險公司需尊重醫學進步，避免因條款僵化損害消費者權益。