一、基本案情

君審當事人于2015年12月通過RS保險公司投保“國壽防癌疾病保險”及“國壽附加防癌兩全保險”，保額各70,370.37元。2023年6月，君審當事人因膀胱節旁體惡性腫瘤在上海醫院接受手術治療，并向保險公司申請理賠。保險公司以“病理報告顯示為副神經節瘤，不符合保險合同約定的惡性腫瘤范疇”為由拒賠。君審當事人遂委托君審提起訴訟，要求支付保險金并豁免后續保費。

二、爭議焦點

疾病性質認定

保險公司主張：病理報告診斷為“副神經節瘤”，未達到ICD-10惡性腫瘤標準，不屬于保險責任范圍。

當事人抗辯：瑞金醫院明確診斷為“膀胱節旁體惡性腫瘤”，臨床診斷應作為理賠依據。

保險條款解釋

保險公司認為：應按病理學檢查結果嚴格認定惡性腫瘤。

當事人主張：保險合同未排除臨床診斷的效力，且醫院診斷具有權威性。

理賠金額計算

雙方對癌癥確診保險金70,370.37元及康復保險金14,074元無實質爭議，但保險公司拒絕賠付。

三、法院裁判要旨

采納臨床診斷結論

法院認定，瑞金醫院出具的《疾病證明書》明確診斷為“膀胱節旁體惡性腫瘤”，符合保險合同約定的“惡性腫瘤”定義。

保險公司未能提供證據證明醫院的診斷不符合ICD-10標準，故其拒賠理由不成立。

條款解釋應有利于被保險人

保險合同約定惡性腫瘤需符合“臨床診斷屬于ICD-10范疇”，但未限定必須完全依賴病理報告。

在病理報告與臨床診斷不一致時，應優先采納更有利于被保險人的解釋。

支持全額理賠及保費豁免

判令保險公司支付癌癥確診保險金70,370.37元及康復保險金14,074元，合計84,444.37元。

豁免自2024年至2035年的12期保費（23,222.28元）。

四、案例啟示

保險公司不得單方否定醫療機構診斷

保險公司若以“不符合保險責任”拒賠，需提供充分醫學依據，不能僅憑病理報告與臨床診斷的差異拒賠。

投保人需保存完整醫療記錄

確保診斷證明明確標注疾病性質（如ICD-10編碼）。

選擇權威醫療機構就診，以增強理賠證據效力。

保險條款應明確疾病認定標準

若保險合同未明確排除臨床診斷，法院可能采納醫院的結論。

保險公司應在條款中細化惡性腫瘤的認定標準，避免爭議。

五、結語

本案通過君審的專業，明確了以下裁判規則：

臨床診斷在保險理賠中具有優先效力，保險公司不能僅憑病理報告否定醫院結論。

格式條款解釋應有利于被保險人，在存在爭議時，法院傾向于保護消費者權益。

建議：

保險公司應完善疾病認定機制，避免機械套用醫學標準。

投保人遭遇類似拒賠時，應積極提供醫院診斷證明，并尋求專業法律支持。

本案對重大疾病保險糾紛具有示范意義，提醒保險公司尊重醫療機構的專業判斷，避免因過度依賴技術性條款損害被保險人權益。