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雙側(cè)聲帶麻痹患者清醒氣管插管一例

馮偉杰　董業(yè)鴻　劉克玄

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉手術(shù)中心

通信作者：劉克玄

Email: liukexuan705@163.com

患者,女，60歲，149 cm，40 kg，ASA Ⅱ級，因“甲狀腺右側(cè)葉切除術(shù)后聲嘶2年，左側(cè)葉切除術(shù)后呼吸困難半年”入院，患者平躺時(shí)癥狀加重可見三凹征，自訴夜間可有憋醒，近日來院進(jìn)一步治療。患者既往體健，代謝當(dāng)量評分4分，NYHA心功能Ⅰ級，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病史，無藥物過敏、傳染病、輸血史，無吸煙飲酒史。查體：意識清楚，一般情況可，HR 61次/分，BP 107/71 mmHg，SpO2 96%，RR 20次/分。患者頭頸活動度正常，張口度約三橫指，Mallampati Ⅰ級，頸前可見手術(shù)瘢痕，平躺時(shí)可見三凹征，半坐位時(shí)緩解。術(shù)前電子鼻咽喉鏡：右側(cè)聲帶旁正中位；左側(cè)聲帶不全麻痹。甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超：甲狀腺全切術(shù)后，雙側(cè)頸前區(qū)淋巴結(jié)未見腫大。余檢驗(yàn)檢查無明顯異常。擬在可視硬性喉鏡引導(dǎo)下行清醒經(jīng)口氣管插管。

患者術(shù)前禁食、禁飲8 h，不予術(shù)前用藥。患者入室后，連接心電監(jiān)護(hù)，HR 57次/分，BP 146/69 mmHg，SpO2 100%，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，并開通右上肢外周靜脈。靜脈泵注右美托咪定4.5 μg·kg-1·h-1，持續(xù)10 min。按照“由淺入深，邊走邊噴”的原則，操作者每次使用2%利多卡因2 ml對相應(yīng)部位實(shí)施表面麻醉，兩次表面麻醉之間間隔1～2 min，共計(jì)使用利多卡因10 ml。囑患者含漱2%利多卡因2次，之后使用耳鼻喉麻醉噴霧器前端觸碰軟腭、腭咽弓，患者無惡心、嘔吐等不適。操作者將預(yù)塑形呈魚鉤型的噴霧器順著患者舌面以及口咽曲線前行并噴灑利多卡因進(jìn)行舌根、會厭舌面表面麻醉。隨后，經(jīng)口在聲門上放置外徑5.0 mm的軟鏡（圖1），經(jīng)軟鏡給藥通道注射利多卡因2 ml進(jìn)行聲帶、室?guī)Ъ捌渲車砻媛樽怼Ｓ捎陬A(yù)計(jì)外徑5.0 mm的軟鏡難以通過狹窄的聲門裂，操作者置入可視軟鏡直至其遠(yuǎn)端位于聲門上，再經(jīng)軟鏡給藥通道置入硬膜外導(dǎo)管（圖2），在可視軟鏡直視引導(dǎo)下硬膜外導(dǎo)管逐步深入聲門下進(jìn)行聲門下和氣管內(nèi)表面麻醉。隨后，在可視硬鏡引導(dǎo)下經(jīng)口成功置入ID 6.0 mm的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，置管深度22 cm。硬鏡視野下可見氣管軟骨環(huán)，連接呼吸回路可見PETCO2出現(xiàn)連續(xù)3個(gè)波形，確認(rèn)導(dǎo)管位于氣管內(nèi)。插管期間患者呼之能應(yīng)，無嗆咳、惡心或嘔吐等不適，維持SpO2 100%。靜脈注射環(huán)泊酚16 mg、舒芬太尼20 μg、羅庫溴銨32 mg后機(jī)械通氣。采用容量控制通氣模式，設(shè)置VT 300～400 ml，RR 12～13次/分，維持PETCO2 35～45 mmHg，PEEP 3 cmH2O，F(xiàn)iO2 60%，靜脈輸注環(huán)泊酚0.5～0.8 mg·kg-1·h-1、吸入0.8%～1%七氟醚、靜脈靶控輸注瑞芬太尼3～4 ng/ml維持麻醉。手術(shù)醫(yī)師順利實(shí)施“經(jīng)支撐喉鏡激光右側(cè)聲帶后端切除術(shù)+右側(cè)杓狀軟骨聲帶突切除術(shù)”，手術(shù)時(shí)間32 min，術(shù)后靜注地塞米松5 mg。患者術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU，HR 59次/分，BP 116/60 mmHg，SpO2 100%。35 min后患者自主呼吸恢復(fù)，意識蘇醒且耐受氣管導(dǎo)管。經(jīng)氣管導(dǎo)管置入外徑3.3 mm的氣管交換導(dǎo)管后順利拔除氣管導(dǎo)管，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，SpO2維持在99%～100%，10 min后患者無明顯不適，未見明顯三凹征，順利拔除換管導(dǎo)絲。術(shù)后第1天復(fù)查喉鏡：右側(cè)聲帶術(shù)后改變，可見右聲帶前半段殘端。術(shù)后第2天患者順利出院。

討論雙側(cè)聲帶麻痹的常見病因包括中樞性損傷、醫(yī)源性損傷、腫瘤以及感染性疾病。常見的手術(shù)方式包括杓狀軟骨切除術(shù)、聲帶后端切斷術(shù)、氣管切開術(shù)等。本例患者因甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，內(nèi)鏡下呈現(xiàn)為聲帶內(nèi)收麻痹與聲門狹窄，并伴有呼吸困難癥狀。喉返神經(jīng)的損傷致使聲門下感覺減弱，喉內(nèi)肌肌力減弱，咽喉反射受損，圍術(shù)期反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加。Zhang等［1］報(bào)道了一例常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)非預(yù)期面罩通氣困難和插管困難的患者，喉鏡下可見其聲帶中立，聲門裂寬約1 mm。全麻誘導(dǎo)后的聲門緊閉是其出現(xiàn)緊急氣道的主要原因。雙側(cè)聲帶麻痹的患者其聲門表現(xiàn)（圖1）與之類似。因此認(rèn)為雙側(cè)聲帶麻痹的患者是插管困難、面罩通氣困難、反流誤吸以及拔管困難的高危人群。

目前相關(guān)文獻(xiàn)聚焦于不同手術(shù)方式對于這類患者的預(yù)后影響，而關(guān)于這類患者最優(yōu)的麻醉與插管方案，尤其是清醒插管的有效性與安全性仍缺乏相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道［2-3］。一些研究采用聲門上噴射通氣或者高流量通氣這樣的非插管方式來維持通氣和氧合［3］。本病例顯示，對于這類患者，由經(jīng)過專業(yè)氣道培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師來實(shí)施清醒氣管插管是安全可行的。在本例患者的氣道管理過程中，操作者充分利用了可視軟鏡和可視硬鏡兩種氣道管理工具的特性。前者聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管實(shí)施聲門下表麻既解決了軟鏡直徑粗難以通過聲門的問題，又保證了噴射局麻藥時(shí)軟鏡視野的清晰性。可視硬鏡的硬質(zhì)鏡體可以容易地輕柔地?fù)伍_狹窄的聲門裂，進(jìn)而引導(dǎo)置管。

值得注意的是，雙側(cè)聲帶麻痹患者術(shù)后存在呼吸道水腫和氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，甚至需要進(jìn)行二次手術(shù)或氣管切開，其拔管風(fēng)險(xiǎn)分級為“高風(fēng)險(xiǎn)”。對于高危患者，除了使用氣管交換導(dǎo)管外，拔管前也應(yīng)使用喉鏡或者可視軟鏡對患者的氣道水腫情況進(jìn)行評估，并進(jìn)行套囊漏氣試驗(yàn)以降低非預(yù)期二次插管的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，雙側(cè)聲帶麻痹的患者是圍術(shù)期發(fā)生困難氣道的高危人群，在氣道管理過程中聯(lián)合使用可視軟鏡和可視硬鏡進(jìn)行清醒插管是安全可行的，但目前仍需要相關(guān)的臨床研究來比較這類患者清醒插管與全麻誘導(dǎo)后插管的有效性與安全性。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2025.04.021