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有效的體重管理是改善CVD患者預后的關鍵環節，司美格魯肽（減重版）憑借其卓越的減重效果和心血管獲益，為超重/肥胖合并CVD患者帶來了全新的治療希望。

心血管疾病（CVD）是全球范圍內重大的公共衛生問題，在中國，這一形勢尤為嚴峻。據統計我國CVD現患人數達3.3億，且已成為導致我國居民死亡的首要原因[1]。在引發CVD的眾多危險因素里，肥胖/超重正日益受到學界的密切關注。肥胖/超重會顯著增加多種CVD的發生風險，如動脈粥樣硬化、心衰及心律失常等。有研究表明，近70%與高體質指數（BMI）相關的死亡可歸因于CVD[2]。在我國，超重和肥胖人群的患病率同樣呈現出持續上升的態勢。依據中國慢性病及其危險因素監測數據，至2018年，我國成年人超重和肥胖癥患病率已達50.7%（分別為34.3%和16.4%），預計到2030年這一比例將達到70.5%（6.1億）[3]。這一龐大的數據背后，意味著我國CVD的管理難度正面臨著前所未有的挑戰，防控形勢刻不容緩。

肥胖：CVD的“隱形推手”，減重成改善健康關鍵且亟待新手段

作為一種復雜的慢性疾病，肥胖不僅僅是體型的改變，更是CVD的危險因素之一。肥胖會促進2型糖尿病（T2DM）、血脂異常和高血壓等心血管危險因素的發生，并加速冠心病、心衰、心律失常等CVD進展。2020年的一項研究納入了UK Biobank數據庫的367703名參與者，評估了BMI與CVD之間的關聯性。研究結果顯示，經多重校正后，主動脈瓣狹窄（AS）、心衰、深靜脈血栓形成、高血壓、外周動脈疾病、冠心病、房顫和肺栓塞的發生風險與BMI顯著正相關。具體而言，BMI每增加1kg/m2，AS、心衰、深靜脈血栓形成、高血壓、外周動脈疾病、冠心病、房顫和肺栓塞的發生風險分別增加13%、12%、10%、10%、7%、7%、7%和6%（圖1）[4]。

圖1：BMI與CVD風險關聯 [4]

肥胖癥患者的臨床結局往往不容樂觀，其中CVD是肥胖癥患者常見的死亡原因之一。在2018年，我國約有45.3萬心血管病死亡病例歸因于超重/肥胖，包括17.8萬例缺血性心臟病、7.6萬例缺血性卒中、11.8萬例出血性卒中和8.2萬例高血壓心臟病[5]。

減輕體重被證實為改善肥胖癥患者健康狀況的有效途徑，其不僅能有效減少心血管事件的發生，還能顯著降低患者的長期死亡率。當減重幅度>10%時，患者的血糖控制通常會得到顯著改善，糖尿病病情甚至可能得到緩解。與此同時，其他與肥胖相關的疾病，如心血管問題、睡眠呼吸暫停等，也會得到不同程度的改善[6]。既往的研究數據為我們提供了有力的證據，例如，與對照組相比，減肥手術能顯著降低心血管死亡風險53%（HR 0.47，95%CI：0.29~0.76，p=0.002）[7]，這一結果凸顯了減重對于維護心血管健康的重要性。

減重不僅僅是為了追求外在的美觀，更重要的是為了守護我們的健康。然而，由于臨床上缺乏有效的治療手段，既往肥胖癥患者的體重及并發癥控制并不理想。結合強化生活方式和營養干預雖能有效減輕患者體重并改善代謝危險因素，在改善心血管結局方面卻未展現出令人滿意的效果[8]。另一方面，盡管減肥手術可改善患者的心血管結局，但還需大規模的隨機對照研究進一步驗證其長期效果和安全性。因此，學界一直在積極尋找既能管理體重、又兼顧改善心血管結局的有效手段。

SELECT研究：為期4年，為非糖尿病超重/肥胖合并CVD患者管理添新循證，其心血管保護效果獨立于減重

近年來，胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）憑借在控制血糖、管理體重、改善代謝危險因素等多方面展現出顯著效果，逐漸吸引了學界的目光，并成為研究熱點。其中，STEP系列研究證實，對于超重/肥胖人群，使用司美格魯肽（減重版）能平均減重降幅可達17%，其減重效果至少可維持2年[9，10]。而SUSTAIN6研究顯示，與安慰劑相比，司美格魯肽0.5mg/1.0mg能顯著降低T2DM患者的體重和主要不良心血管事件（MACE）[11]。

然而，既往GLP-1RA的心血管結局研究（CVOT）多聚焦于糖尿病人群。為此，人們不禁要問：GLP-1RA是否通過有效的體重管理達到改善非糖尿病患者心血管結局的目的？2023年公布的SELECT研究回答了這個關鍵性問題，為超重/肥胖合并CVD的管理提供了新的循證依據。

SELECT研究旨在評價司美格魯肽（減重版）對超重/肥胖合并CVD的非T2DM患者MACE發生風險的影響[12]。研究共納入17604例年齡≥45歲，BMI≥27 kg/m2，合并心血管疾病（既往心肌梗死、既往卒中或有癥狀的外周動脈疾病）且無糖尿病病史的患者，按1:1隨機分為安慰劑組和司美格魯肽（減重版）組。

研究結果顯示，平均隨訪4年后，與安慰劑相比，司美格魯肽（減重版）可顯著降低患者的MACE（心血管死亡、非致死性心肌梗死及非致死性卒中）風險達20%（HR 0.80；95%CI：0.72~0.90；p<0.001，圖2）。在確證性次要終點上，與安慰劑組相比，司美格魯肽（減重版）組心血管死亡風險、心衰復合終點事件風險和全因死亡風險分別下降了15%、18%及19%。在亞組分析中顯示，無論基線糖化血紅蛋白（HbA1c）如何以及有無心衰病史，司美格魯肽（減重版）均顯著降低患者的MACE風險。

圖2：司美格魯肽（減重版）顯著降低患者的MACE風險 [12]

在減重效果上，司美格魯肽（減重版）組體重減輕持續到第65周，并在隨后整個研究期間（至208周）都保持穩定，這意味著司美格魯肽（減重版）組的減重效果能夠維持長達4年之久[13]。在第208周時，司美格魯肽（減重版）組體重平均降幅約10.2%，腰圍平均減少約7.7cm，而安慰劑組分別為1.5%和1.3cm（圖3）。

圖3：司美格魯肽（減重版）減重效果可持續4年 [13]

仔細觀察發現，圖2中司美格魯肽（減重版）與安慰劑組MACE曲線在早期便出現了分離，遠早于減重達到最大降幅的時間。這一結果暗示，MACE風險的降低并非完全由減重效果所主導。進一步分析發現，在體重減輕≥5%和體重減輕<5%或體重增加的患者中，與安慰劑組相比，司美格魯肽（減重版）降低MACE風險的效果一致[14]。由此可見，無論參與者基線肥胖程度如何，司美格魯肽（減重版）均能顯著降低MACE的發生率。

此外，司美格魯肽（減重版）治療耐受性好。在整個隨訪期間，司美格魯肽（減重版）組與安慰劑組在嚴重不良事件發生率上無顯著差異。

基于SELECT等研究的堅實循證依據，2024 年歐洲心臟病學會（ESC）發布的《慢性冠脈綜合征（CCS）管理指南》中，推薦對于不合并T2DM的超重/肥胖合并CCS患者，應考慮使用GLP-1RA司美格魯肽，以減少MACE風險（IIa，B）[15]。《中國慢性冠脈綜合征患者診斷及管理指南》也指出，對于CCS患者，建議成人將BMI控制在20~25kg/m2，以降低MACE發生風險；GLP-1RA適用于BMI>30kg/m2的單純性肥胖患者或BMI>27kg/m2合并至少1項肥胖并發癥（如高血壓、高血糖、血脂異常、脂肪肝等）的患者[16]。

CVD是全球重大公共衛生問題，肥胖/超重是重要的CVD危險因素。減重可改善肥胖癥患者健康，但既往臨床缺乏有效手段。SELECT研究證實司美格魯肽（減重版）能降低非糖尿病超重/肥胖合并CVD患者的MACE風險，且心血管保護效果獨立于減重。憑借其顯著的減重效果和心血管獲益，司美格魯肽（減重版）已成為超重/肥胖合并CVD患者管理中的重要武器。隨著未來研究的不斷深入和臨床應用的廣泛推廣，我們有理由相信，司美格魯肽（減重版）將為更多患者帶來福音。

參考文獻：

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[13]Ryan DH, Lingvay I, Deanfield J, et al. Long-term weight loss effects of semaglutide in obesity without diabetes in the SELECT trial. Nat Med. 2024 Jul;30(7):2049-2057.

[14]Obes Facts (2024) 17 (Suppl. 1)：7–515. P485. Abstract number: GC4.351.

[15]Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537.

[16]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 中國慢性冠脈綜合征患者診斷及管理指南[J]. 中華心血管病雜志,2024,52(6):589-614.

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