前幾天，一則普惠式醫療險廣告，在小紅書刷了屏。

作為全球最大保險市場，有著全球獨一檔的保險份額，且以發達著稱。還能有啥，是這個最大市場沒有的產品？或者說這款網紅醫療險何以可言，美國沒有？

背景，當是兩國不同的社會保障體系，及因此而生的商業保險在期間的定位。

事實上，近年來隨著線上跨文化交流的日益頻繁，以及來華工作、旅行、生活的外國人增多，中外在社會生活各方面的差異對比時常成為網絡熱議話題。

尤其是2025年初，隨著因TikTok禁令涌入小紅書的美國用戶及來華游客增多，玩起了“對賬”，醫療保險也是個不可避免的話題。

美國網民分享的天價醫療賬單以及保險的報銷比例，讓人感到驚訝。中國小紅薯們也忙著給新老外“科普”中國醫療醫保的實惠，以及每年幾百塊就能保上百萬的現象級產品“百萬醫療險”。

其實，保險尤其是醫保，美國人自己吐槽了好多年看病貴，保險也貴的問題。從1912年泰迪·羅斯福想搞國家健康保險 (NHI) 制度，到100年后的奧巴馬醫保，但看病貴、保險貴的問題，依舊那樣。

站在保險行業的角度看，為什么美國的醫療保險既昂貴又難以實現全民覆蓋？ 中美間醫保體系又有什么樣的不同？或許，這款產品以及廣告語“美國不可能有”的邏輯，訴說的當是眼下中國式普惠醫療險的路子，和空間吧。

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政府主導vs.市場驅動

中美醫保體系的不同起點

美國的醫療保險在世界上是特殊的存在。

最大的經濟體，最強的國家，但幾乎也是唯一一個沒有國家主導的醫保的大國。

和同為西方體系的歐洲相比，美國醫療保健的成本顯著高于歐洲國家，其醫療保健支出占GDP的比例超過16%，而歐盟國家則為9-12%。按人均計算，美國每年的醫療保健支出約為1.2萬美元，幾乎是德、法等國的兩倍。

這說來話長。

二戰后，美國雇主開始將醫療保險作為一種附加福利來吸引工人，而美國缺乏一個強大的勞工政黨來倡導全民醫療保健，只好選擇一種權力分散、市場驅動的模式，這奠定了商業保險在勞動年齡人口中長期占據主導地位的基礎，并最終形成了如今以雇主為基礎的保障體系。

當然這里面還有很多很多的因素，二戰后的社會格局不過是加速了這一態勢的形成。

而這種保障體系，又產生了一個“碎片化”的醫保體系，說大白話，就是“非統籌”。

其特點是覆蓋范圍不一致，存在大量醫療保險中間商，為雇主提供的醫療保險計劃分配醫療資源，而這些機構往往以獲取利潤為目的。

即便在2010年通過了《平價醫療法案》（ACA），試圖打破就業與保險保障之間的鏈接，并要求保險公司覆蓋既往癥患者，但由于既有保障體系各方間的復雜關系和結構，“碎片化”的格局沒有得到根本的改變，公共醫保僅通過Medicare和Medicaid覆蓋老年人和低收入群體，相當一部分人口仍然存在保障缺口。

與美國以市場為主導的模式不同，無論是歐洲還是我國，政府都在醫療保險改革中發揮了主導作用。

比如我們國家，以建立覆蓋全民的基本醫療保障制度為目標，通過強制性的城鎮職工基本醫療保險和以政府補貼為主的城鎮居民基本醫療保險，以及新型農村合作醫療制度，已實現了超95%的人群覆蓋。

同時，在保證了基本的覆蓋后，利用市場機制的效率和創新潛力，鼓勵商業保險公司為保險保障“添磚加瓦”，建立起包含“社會醫療保險”“補充醫療保險”“百萬醫療保險”“中高端醫療保險”和“高端醫療險”的多層次保險保障體系。

基本醫保保基本，商業保險做補充。這種先考慮全民基本保障，再讓市場發揮優勢做補充，是我國醫療保障體系與美國以商業保險為主的一大制度性差異。

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制度這個起點不同

后續的風險分攤邏輯也就不同

醫療保險的制度不同，最直接的影響就是“保誰，不保誰”。

也就意味著風險分攤的機制大為不同，這決定了商業醫療險覆蓋人群的廣度和深度。

保險尤其是健康險，經常存在“逆向選擇”“道德風險”等挑戰，受“大數定理”的影響很大，所以只有參保人數上來了，才能將項目持續地運營下去。

這就是醫療保障中效率與普惠相統一的一面。

誠然，諸如凱撒醫療以及“保險×養老”等模式構建了極佳的“保險-醫療”保障閉環，甚至成為當前我國商業保險和醫療、養老服務進行融合的范式樣本。

但是，當一般保障和雇主支付掛上鉤時，效率和普惠就產生了矛盾：

并非所有人都在大公司，也并非所有的人都在公司上班。

當醫保成了雇主的福利，而不是公民的權利，公平就成了奢侈品。

這也是當前美國醫療保險的一大困境。

據美國人口普查局統計，2023年約有2800萬美國人處于醫保“裸奔”狀態。

目前雇主提供的團體保險覆蓋64%的65歲以下人群，但失業者、自由職業者等群體面臨“保障真空”；同時，對于中低收入者而言，每年高達8000美元的保險費用絕不是一個輕松支付的小數目。

根據KEF信息顯示，2023年雇主提供的單人覆蓋年均總保費約8393美元，員工平均繳納1520美元；家庭計劃年均總保費23968美元，員工平均繳納6575美元。

而由于其醫保體系中商業保險的主導地位，天然存在對利潤的追求，再加上政府在醫保體系中的話語權缺位，使得諸如惠民保等“政策性普惠保險”難以獲得真金白銀的財政支持，從而使得全民保險保障持續存在缺口。

盡管美國通過《平價醫療法案》(ACA)禁止拒保既往癥，但相關產品保費高昂，且未針對慢病群體設計專屬產品。

不可否認，如同前文提到的美國保險和醫療、養老的深度融合，我國商業保險如何實現醫療、養老服務的融合，還有很長的路要走，但就普惠和效率的統一而言，依靠政府的財政、政策支持，已經顯示出較強的比較優勢。

事實上，唯有受益于城鄉居民醫保的廣覆蓋，作為其補充的商業醫療保險方可“輕裝上陣”。同時，我國人口之巨也使得商業醫療保險有極大的創新積極性：被更多的客戶認可，也就意味著獲得了更大的市場。

正是在這種基本醫保與商業保險協同發展的制度環境下，疊加中國巨大的人口基數帶來的市場機遇，商業醫療保險的創新得以蓬勃發展，不斷迭代以滿足更廣泛人群的需求。

諸如中國人保、中國平安、太平洋保險、眾安保險等險企推出的百萬醫療險便是典型例證，其不斷的迭代演進極大地提升了商業健康險的可及性。此外，近年來，針對既往癥人群、慢病患者等特定群體的保障需求，市場上還涌現出新一代產品。

比如，說“美國不可能有”的眾民保，便嘗試將高血壓、糖尿病等常見既往癥納入保障范圍，并將慢病管理服務融入產品設計，力求覆蓋更廣的年齡段和健康狀況人群。

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-Insurance Today-

不同的基礎，相異的邏輯

也就有了“美國不可能有”的普惠體系

事實上，我國醫保體系的廣覆蓋和普惠性，并非僅僅是因為基礎醫保的廣泛覆蓋為商業保險創造了空間。

更重要的是一個由系統性成本控制、明確政策導向、技術基礎設施和社會文化共同作用的獨特環境，催生并強化了商業健康險的普惠屬性，形成了與美國模式顯著不同的“協同效應”。

總結來看，最最重要的就是：

國家層面的系統性成本控制為普惠型商保奠定了基礎。

這種系統性的成本控制，使得商業保險公司在設計產品時，無需像美國同行那樣過度依賴復雜的精算博弈來規避高風險、高成本場景，可以將更多精力聚焦于擴大覆蓋面和服務創新，從而降低了諸如百萬醫療險等普惠型產品的定價門檻和運營風險。

同時，明確的政策導向與監管框架，也為商保塑造了該有的定位與市場秩序。

我國不僅通過“普惠金融”等頂層設計引導商業健康險服務更廣泛人群、補充基本保障，還通過具體的監管措施規范市場。

比如，《健康保險管理辦法》等法規要求保險公司強制披露條款、明確責任免除（如“五大既往癥”），并建立行業黑名單制度，這提升了產品的透明度和消費者的信任度。

不得不說，相比之下，美國雖然鼓勵市場創新，但缺乏統一標準導致產品復雜化，且在虛假宣傳、拒保糾紛等方面的監管相對滯后，不利于建立廣泛的信任基礎和推動真正的普惠。

再說了，“政府指導、市場補充、社會監督”的模式早已成為各行各業行之有效的發展方式。

而這樣一種“政府-企業-消費者”協同模式又反過來強化了保險的普惠共識，保險公司也更愿意通過提升服務和滿足特定需求來贏得市場和社會的信任。

所以，中國的商業健康險之所以能呈現出“美國不可能有”的普惠特征，并非偶然，這是一個體系下的“水到渠成”。

這是國家主導的基礎保障、系統性成本控制、明確的政策與監管引導、廣泛鏈接的數字化基建以及獨特的社會文化協同作用下的產物。

這種多重要素構成的“中國特色”發展環境，使得商業保險得以在效率與公平之間找到一個獨特的平衡點，聚焦于補充保障和滿足更廣泛人群的需求，從而展現出強大的普惠發展潛力。

后記

要效率，更要公平

誠然，美國需解決成本控制與全民覆蓋的難題，而我國也面對在高端醫療技術和醫養結合等方面的痛點，還面對著老齡化持續迫近的壓力。

中美兩國在醫療保障領域都面臨各自的挑戰。

但彼此并非絕緣的孤島，未來的全球醫療保障體系，或許正需要從這種差異中尋求共同的智慧。

中國模式的普惠性與創新實踐，為解決“看病貴、看病難”提供了東方智慧；而美國在養老、健康服務方面的實踐以及在技術前沿的突破，則指明了提升醫療服務質量的方向。

最終，醫療保障的完善，是一個持續在社會公平與技術進步、制度效率與市場活力、當下福祉與長遠可持續之間進行哲學式權衡的過程。

中國的經驗，尤其是在大國背景下如何實現廣覆蓋和通過市場創新增強保障韌性方面，無疑為全球提供了寶貴的借鑒意義，彰顯了健康險植根于人民、服務于人民的本質力量。

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