隨著我國醫療保障體系的不斷完善，醫保基金即時結算改革正加速推進，這場關乎民生福祉與醫藥產業發展的重大變革，正重塑醫藥行業格局，為藥店行業注入強勁的發展動能。

國家醫保局近日發布數據顯示，截至3月31日，全國24個省份實施醫保基金即時結算，覆蓋定點醫藥機構24.67萬家，撥付金額1657億元。其中，定點藥店14.20萬家，撥付金額83億元。

這組數據不僅是政策推進的“進度條”，更是醫藥行業發展的“晴雨表”，直觀展現出即時結算改革的強大影響力與滲透力。

政策出臺：破解行業發展困局

長期以來，醫保基金對醫藥機構結算回款較慢。一筆醫保應付費用自患者出院后一般需要40至60天才能到賬，藥品耗材供貨企業的貨款回款時間則平均在半年左右。

為解決這一問題，2025年1月9日，國家醫保局印發《關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》（以下簡稱《通知》），旨在優化醫保基金支付方式和結算政策，為定點醫藥機構運行注入“活水”。

《通知》發布后，各地積極響應，河北、遼寧、黑龍江、浙江、安徽、山東、河南、湖北、廣東、廣西、貴州、陜西、青海、新疆等地相繼出臺省級即時結算文件，因地制宜地推進改革落地。

創新實踐：多元路徑推動改革

《通知》公布了三種路徑供各地選擇：優化傳統結算方式，壓縮月結算時長；推進逐筆申報撥付，提高撥付頻次；按月預撥，逐筆入組記賬。

各地在政策實施過程中，結合統籌地區基金運行狀況、定點醫藥機構的實際需求和信用情況，因地制宜地選擇適合的改革方式。

（一）優化傳統結算方式，壓縮月結算時長

吉林、黑龍江、廣西等地區采用的是壓縮月結算時長的方式。最大限度壓縮月結算周期，全面壓縮醫保基金結算清單上傳質控、對賬、申報、智能審核、請款、撥付等工作時間，審核后5個工作日內完成撥付。

這種方式有效縮短了醫保基金的結算周期，提升了資金周轉效率。

（二）推進逐筆申報撥付，提高撥付頻次

河北、浙江、安徽、河南等省份選用的是提高撥付頻次的方式。將月批量申報撥付，提速至旬、周、日；鼓勵逐筆申報、逐筆按比例撥付。在原有月結算、年度清算流程基礎上，增加撥付次數。

以河北為例，該省醫保部門在向符合條件的定點醫藥機構預付周轉金的基礎上，進一步優化醫保基金支付方式和結算政策，將醫保部門資金審核撥付流程由原來的“月結算、年清算”，調整為“系統自動對賬審核、按比例日撥付、月度小清算、年清算”，實現業務流、信息流、資金流全流程自動無縫銜接，定點醫藥機構“無感”，但醫保回款“日日到賬”。

（三）按月預撥，逐筆入組記賬

北京、上海等地選用的是按月預撥的方式。依據當年基金預算、往年月基金支出規模，按月提前撥付醫保基金給定點醫藥機構。逐筆按病種付費入組、記賬，同步審核、扣款，績效考核與年度清算掛鉤。

以北京市為例，北京市醫保部門分類實行“按月預撥”和“據實結算”兩種方式：

1、按月預撥：對醫保基金發生規模較大（上年度職工醫保基金支出≥2000萬元或居民醫保基金支出≥1500萬元）的醫療機構實行總額預付管理，醫保基金按月預撥，即每月醫保提前將基金撥付給醫療機構，緩解醫院資金墊付壓力。

2、據實結算：對于非總額預付管理的定點醫療機構和定點零售藥店實行據實結算，即在醫藥機構提供醫藥服務后，根據實際發生的費用，隨時向醫保部門申報，醫保部門收到申報后，即時結算醫保基金。

行業蛻變：從資金解困到生態重構

過去，依賴月度預撥付和年度清算的醫保支付模式，讓藥店在運營中不得不自行墊付大量醫保報銷費用。在租金成本攀升、人工費用增加、市場競爭加劇的多重壓力下，資金周轉難題成為壓在藥店身上的“重擔”。

如今，醫保基金即時結算改革的推進，恰似久旱后的甘霖，為藥店行業帶來全方位利好。

資金回籠周期的大幅縮短，直接緩解了藥店資金鏈緊張局面，有效降低因資金短缺引發的經營風險，避免“欠薪”“拖欠貨款”等問題。從而讓藥店可以將更多資源投入優化服務、拓展業務、提升藥品儲備等方面，進而增強市場競爭力。

來源 | 中國藥店

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

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