隨著我國醫(yī)療保障體系的不斷完善，醫(yī)保基金即時結(jié)算改革正加速推進，這場關(guān)乎民生福祉與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重大變革，正重塑醫(yī)藥行業(yè)格局，為藥店行業(yè)注入強勁的發(fā)展動能。

國家醫(yī)保局近日發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，截至3月31日，全國24個省份實施醫(yī)保基金即時結(jié)算，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)24.67萬家，撥付金額1657億元。其中，定點藥店14.20萬家，撥付金額83億元。

這組數(shù)據(jù)不僅是政策推進的“進度條”，更是醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的“晴雨表”，直觀展現(xiàn)出即時結(jié)算改革的強大影響力與滲透力。

政策出臺：破解行業(yè)發(fā)展困局

長期以來，醫(yī)保基金對醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算回款較慢。一筆醫(yī)保應(yīng)付費用自患者出院后一般需要40至60天才能到賬，藥品耗材供貨企業(yè)的貨款回款時間則平均在半年左右。

為解決這一問題，2025年1月9日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于推進基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》（以下簡稱《通知》），旨在優(yōu)化醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算政策，為定點醫(yī)藥機構(gòu)運行注入“活水”。

《通知》發(fā)布后，各地積極響應(yīng)，河北、遼寧、黑龍江、浙江、安徽、山東、河南、湖北、廣東、廣西、貴州、陜西、青海、新疆等地相繼出臺省級即時結(jié)算文件，因地制宜地推進改革落地。

創(chuàng)新實踐：多元路徑推動改革

《通知》公布了三種路徑供各地選擇：優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，壓縮月結(jié)算時長；推進逐筆申報撥付，提高撥付頻次；按月預(yù)撥，逐筆入組記賬。

各地在政策實施過程中，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)基金運行狀況、定點醫(yī)藥機構(gòu)的實際需求和信用情況，因地制宜地選擇適合的改革方式。

（一）優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，壓縮月結(jié)算時長

吉林、黑龍江、廣西等地區(qū)采用的是壓縮月結(jié)算時長的方式。最大限度壓縮月結(jié)算周期，全面壓縮醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳質(zhì)控、對賬、申報、智能審核、請款、撥付等工作時間，審核后5個工作日內(nèi)完成撥付。

這種方式有效縮短了醫(yī)保基金的結(jié)算周期，提升了資金周轉(zhuǎn)效率。

（二）推進逐筆申報撥付，提高撥付頻次

河北、浙江、安徽、河南等省份選用的是提高撥付頻次的方式。將月批量申報撥付，提速至旬、周、日；鼓勵逐筆申報、逐筆按比例撥付。在原有月結(jié)算、年度清算流程基礎(chǔ)上，增加撥付次數(shù)。

以河北為例，該省醫(yī)保部門在向符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)付周轉(zhuǎn)金的基礎(chǔ)上，進一步優(yōu)化醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算政策，將醫(yī)保部門資金審核撥付流程由原來的“月結(jié)算、年清算”，調(diào)整為“系統(tǒng)自動對賬審核、按比例日撥付、月度小清算、年清算”，實現(xiàn)業(yè)務(wù)流、信息流、資金流全流程自動無縫銜接，定點醫(yī)藥機構(gòu)“無感”，但醫(yī)保回款“日日到賬”。

（三）按月預(yù)撥，逐筆入組記賬

北京、上海等地選用的是按月預(yù)撥的方式。依據(jù)當年基金預(yù)算、往年月基金支出規(guī)模，按月提前撥付醫(yī)保基金給定點醫(yī)藥機構(gòu)。逐筆按病種付費入組、記賬，同步審核、扣款，績效考核與年度清算掛鉤。

以北京市為例，北京市醫(yī)保部門分類實行“按月預(yù)撥”和“據(jù)實結(jié)算”兩種方式：

1、按月預(yù)撥：對醫(yī)保基金發(fā)生規(guī)模較大（上年度職工醫(yī)保基金支出≥2000萬元或居民醫(yī)保基金支出≥1500萬元）的醫(yī)療機構(gòu)實行總額預(yù)付管理，醫(yī)保基金按月預(yù)撥，即每月醫(yī)保提前將基金撥付給醫(yī)療機構(gòu)，緩解醫(yī)院資金墊付壓力。

2、據(jù)實結(jié)算：對于非總額預(yù)付管理的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行據(jù)實結(jié)算，即在醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)后，根據(jù)實際發(fā)生的費用，隨時向醫(yī)保部門申報，醫(yī)保部門收到申報后，即時結(jié)算醫(yī)保基金。

行業(yè)蛻變：從資金解困到生態(tài)重構(gòu)

過去，依賴月度預(yù)撥付和年度清算的醫(yī)保支付模式，讓藥店在運營中不得不自行墊付大量醫(yī)保報銷費用。在租金成本攀升、人工費用增加、市場競爭加劇的多重壓力下，資金周轉(zhuǎn)難題成為壓在藥店身上的“重擔”。

如今，醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的推進，恰似久旱后的甘霖，為藥店行業(yè)帶來全方位利好。

資金回籠周期的大幅縮短，直接緩解了藥店資金鏈緊張局面，有效降低因資金短缺引發(fā)的經(jīng)營風(fēng)險，避免“欠薪”“拖欠貨款”等問題。從而讓藥店可以將更多資源投入優(yōu)化服務(wù)、拓展業(yè)務(wù)、提升藥品儲備等方面，進而增強市場競爭力。

來源 | 中國藥店

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

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