引言

肝硬化是各種慢性肝病進展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內外血管增殖為特征的病理階段，代償期無明顯臨床癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝功能嚴重損傷為特征，患者常因并發腹水、消化道出血、膿毒癥、肝性腦病、肝腎綜合征和癌變等導致多臟器功能衰竭而死亡。

肝硬化分期及臨床特征

肝硬化起病常隱匿，早期可無特異性癥狀、體征。根據是否出現腹水、食管靜脈曲張出血、肝性腦病等并發癥，國外指南也有將肝硬化分為5期，代償期(1、2期)和失代償期(3、4、5期)，其年病死率分別為1.5%、2%、10%、21%和87%，臨床特征見下表[1]。

肝硬化的治療

肝硬化診斷明確后，應盡早開始綜合治療。重視病因治療，必要時抗炎抗纖維化，積極防治并發癥。

1

病因治療

肝硬化的臨床常見病因包括感染性疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性肝病、藥物或化學毒物、血管性疾病和酒精性肝病。對于有基礎肝病的患者，需要繼續治療基礎肝病；其他原因如布加綜合征等肝流出道梗阻時，應解除梗阻；右心功能不全或縮窄性心包炎所致的肝淤血性肝硬化，應首先解除右心負荷過重因素[1]。

2

抗炎抗纖維化的治療

抗炎保肝藥物如抗炎類藥物、肝細胞膜修復類藥物、解毒類藥物、利膽類藥物、降酶類藥物、抗氧化類藥物、改善肝細胞能量代謝類藥物等，可通過保護肝細胞、抑制炎癥反應、改善肝細胞膜穩定性/完整性/流動性、解毒、清除活性氧和自由基、免疫調節、調節能量代謝等而減輕肝損傷與改善肝功能，促進肝細胞修復和再生及減輕肝內膽汁淤積等。

臨床上使用門冬氨酸鳥氨酸治療肝硬化可以有效改善癥狀[2]，有明顯的降酶和改善肝纖維化效果[3]，能降低膽紅素水平[4]，幫助肝功能的恢復。

肝硬化并發癥的防治

肝硬化代償期無明顯癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝功能減退為臨床特征，會出現腹水、消化道出血、肝性腦病、肌肉減少癥、感染等并發癥。

1

腹水

參考2017年《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》[5]。

一線治療包括限制鹽的攝入(4~6g/d)，合理應用螺內酯、呋塞米等利尿劑。

二線治療包括合理應用縮血管活性藥物和其他利尿劑，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦；腹腔穿刺大量放腹水及補充人血白蛋、經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）。

三線治療包括、肝移植、腹水濃縮回輸、腎臟替代治療等。

2

消化道出血

消化道出血的主要原因包括食管胃靜脈曲張破裂、門脈高壓性胃病和門脈高壓性腸病。少量出血、生命體征穩定的患者可在普通病房密切觀察；大量出血患者應入住ICU。

參考2016年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]。

食管胃靜脈曲張出血治療原則為：止血、恢復血容量、降低門靜脈壓力、防治并發癥。出血急性期應禁食水，合理補液。

門脈高壓性胃病出血多表現為慢性出血和缺鐵性貧血，首選治療藥物是非選擇性β阻滯劑（NSBB），并應補充鐵劑。急性出血時，藥物治療措施與食管胃靜脈曲張出血類似，可應用特利加壓素或生長抑素及其類似物，并可應用抗菌藥物。無論急性還是慢性出血，藥物療效欠佳或復發時，可考慮內鏡下治療、TIPS或手術分流。二級預防推薦NSBB，再出血率明顯降低。

對于行TIPS術的患者，術后還要關注TIPS術后肝性腦病（HE）。TIPS手術建立了門體分流道，使得血液直接進入體循環，血氨（以及其他腸源性毒素）水平升高并突破血腦屏障，同時TIPS術還會引起肝臟血液動力學改變，肝血供減少，肝功能暫時性下降，最終引發HE。

《經頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療門靜脈高壓專家共識（2022年版）》[7]中提到，TIPS術后新發HE或既往HE復發應控制蛋白攝入，同時給予乳果糖和/或利福昔明、門冬氨酸鳥氨酸等藥物治療。

3

肝性腦病

HE是終末期肝病患者主要死因之一，早期識別、及時治療是改善HE預后的關鍵。治療原則包括及時清除誘因、盡快將急性神經精神異常恢復到基線狀態、一級預防及二級預防。2023年法國肝臟研究學會（AFEF）[8]提出"無論肝功能狀況如何，所有肝硬化患者均應篩查HE的顯性和隱性表現。"

治療措施包括低蛋白飲食和應用降低血氨的藥物，臨床常用乳果糖、利福昔明、門冬氨酸鳥氨酸等。

門冬氨酸鳥氨酸通過促進肝臟鳥氨酸循環和谷氨酰胺合成減少氨的水平，可明顯降低患者空腹血氨和餐后血氨，改善HE的分級及神經心理測試結果，縮短住院時間，提高生活質量[9]。

4

肌肉減少癥

在病理生理狀態，肝硬化患者分解代謝狀態的改變會導致能量需求和攝入量之間的不平衡，從而導致虛弱和肌肉減少。蛋白質代謝的改變，特別是支鏈氨基酸（BCAAs），對于支持谷氨酰胺合成和肝外氨解毒至關重要，循環支鏈氨基酸水平降低，從而導致肌肉分解加速。門靜脈高壓癥的并發癥也會導致營養不良和肌肉功能障礙[10]。

5

感染

肝硬化患者容易發生感染，感染部位因患者基礎疾病狀況而異，常見包括：自發性細菌性腹膜炎（SBP）、膽道感染以及肺部、腸道及尿路感染。對肝硬化并發的感染，一旦疑診，應立即開始經驗性抗感染治療。獲得病原學檢測及藥敏結果后，盡快轉化為目標性抗感染治療。

參考文獻

[1] 徐小元, 丁惠國, 李文剛, 等. 肝硬化診治指南[J]. 臨床肝膽病雜志, 2019,35(11):2408-2425.

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[3] 劉艷華, 張劍波, 薄曉通, 等. 門冬氨酸鳥氨酸治療失代償期肝硬化的療效觀察[J]. 廣西醫學, 2015,37(05):696-697.

[4] 林才華. 門冬氨酸鳥氨酸治療肝硬化黃疸的臨床療效觀察[J]. 內蒙古中醫藥, 2010,29(15):38-39.

[5] 徐小元, 丁惠國, 李文剛, 等. 肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南[J]. 實用肝臟病雜志, 2018,21(01):21-31.

[6] 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會消化病學分會，中華醫學會內鏡學分會． 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南［J］．臨床肝膽病雜志，2016，32(2):203－219．

［7］中華醫學會消化病學分會微創介入協作組. 經頸靜脈肝內門體分流術治療門靜脈高壓專家共識[J]. 中華肝臟病雜志, 2022, 30(12): 1349-1364. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20221109-00553.

[8] Thabut D, Bouzbib C, Meunier L, et al. Diagnosis and management of hepatic encephalopathy: The French recommendations[J]. Liver Int, 2023,43(4):750-762.

[9] 徐小元, 丁惠國, 李文剛, 等. 肝硬化肝性腦病診療指南[J]. 中國肝臟病雜志(電子版), 2018,10(04):17-32.

[10] Lai J C, Tandon P, Bernal W, et al. Malnutrition, Frailty, and Sarcopenia in Patients With Cirrhosis: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases[J]. Hepatology, 2021,74(3):1611-1644.