4月22日，2025年度上海城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“滬惠保”正式開啟投保窗口。截至發(fā)稿，2025年度“滬惠保”參保人數(shù)已經(jīng)突破380萬。

2025版“滬惠保”繼續(xù)面向上海基本醫(yī)保參保人員開放，在堅(jiān)持不限年齡、不限職業(yè)、不限健康狀況的參保條件基礎(chǔ)上，保費(fèi)維持129元/人。進(jìn)一步擴(kuò)增國(guó)內(nèi)外特藥種類，藥品適應(yīng)癥全部更新至最新，同時(shí)在原有“指定藥房自費(fèi)購(gòu)藥9折”的基礎(chǔ)上，新增了原研藥9折保供服務(wù)。

不過，在“滬惠保”步入第五個(gè)年頭時(shí)，也有一些其他的討論。“自動(dòng)續(xù)保？”“買了用不上？”等問詢也在出現(xiàn)，我們今天試圖回答這些問題。

問題一：“自動(dòng)續(xù)保”是什么情況？

“【滬惠保】尊敬的客戶，您已于去年投保時(shí)開通2025滬惠保進(jìn)行自動(dòng)投保扣款，近期將按照您選擇的支付渠道進(jìn)行扣款。如需取消授權(quán)，請(qǐng)于4月17日24時(shí)前至滬惠保官方微信公眾號(hào)退訂，咨詢熱線4008955550。”

近期，不少“滬惠保”參保人都收到了這樣一條短信。有人質(zhì)疑，自己對(duì)此并不知情。

對(duì)此，“滬惠保”首席承保機(jī)構(gòu)中國(guó)太保壽險(xiǎn)回復(fù)記者稱，“滬惠保”是一年期產(chǎn)品，每年需重新投保，為方便投保、避免錯(cuò)過參保期，“滬惠保”在參保人授權(quán)前提下提供代扣服務(wù)，在客戶賬戶余額充足且符合資質(zhì)的情況下，為客戶本人及共濟(jì)家屬實(shí)施代扣。代扣完成后將通過短信告知客戶成功與否。代扣成功的參保人可在4月22日至6月30日期間通過“滬惠保”官方公眾號(hào)個(gè)人中心查詢或取消訂單。代扣不成功的，仍可通過官方渠道（如滬惠保公眾號(hào)）主動(dòng)購(gòu)買“滬惠保”。

記者發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際購(gòu)買過程中，確實(shí)存在“開啟延續(xù)保障服務(wù)”這一選項(xiàng)，參保人可選擇“免費(fèi)開啟”或“放棄開啟”。如不想續(xù)保，可點(diǎn)擊放棄。今年已被代扣費(fèi)用的參保人，也可以在“滬惠保”銷售期間取消訂單。

投保界面中“自動(dòng)重新投保服務(wù)”的選項(xiàng)。

問題二：買了用不上？

部分市民朋友表示“每年都買，但很少享受到理賠服務(wù)”。

針對(duì)這一觀點(diǎn)，需要明確的是，滬惠保的重點(diǎn)是“補(bǔ)醫(yī)保不能報(bào)的”，而不是再報(bào)銷醫(yī)保已經(jīng)承擔(dān)過的部分。

醫(yī)療費(fèi)用的支付方式主要分為四類，基金支付、賬戶支付、醫(yī)保自付、醫(yī)保自費(fèi)。基金支付和賬戶支付很好理解，前者就是醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷的部分，后者則是從個(gè)人醫(yī)保賬戶中支出的部分。醫(yī)保自費(fèi)和醫(yī)保自付兩個(gè)名詞則時(shí)常被混淆。

醫(yī)保自付指的是醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，仍需個(gè)人承擔(dān)的部分。常見的情況包括起付線以下的費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷比例外的個(gè)人承擔(dān)部分，以及封頂線以上的費(fèi)用等。

醫(yī)保自費(fèi)指的是醫(yī)保目錄范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)保無法報(bào)銷，患者需要全額自付。例如，一些未納入醫(yī)保目錄的新藥、特效藥、進(jìn)口藥，以及部分特殊治療項(xiàng)目等。

滬惠保針對(duì)的就是醫(yī)保自費(fèi)的項(xiàng)目。具體來看，滬惠保的保障范圍主要包括四大類。

一是特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，指住院期間產(chǎn)生的醫(yī)保目錄外費(fèi)用，如自費(fèi)藥品、特殊檢查項(xiàng)目、高端醫(yī)療器械費(fèi)用等，滬惠保可以提供一定比例的報(bào)銷。

二是特定高額藥品費(fèi)用，針對(duì)醫(yī)保目錄外的高額特定藥品等提供保障，包括國(guó)內(nèi)已上市的高價(jià)抗癌靶向藥以及滬惠保約定范圍內(nèi)的海外特殊藥品等。

三是質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用，針對(duì)癌癥患者提供先進(jìn)放療技術(shù)（如質(zhì)子、重離子治療）的費(fèi)用補(bǔ)償。

四是CAR-T治療藥品費(fèi)用，針對(duì)醫(yī)保目錄外且經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市的CAR-T治療藥品，滬惠保可按照約定比例進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷。

需要注意的是，滬惠保的保障范圍是對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)充，因此醫(yī)保目錄內(nèi)的個(gè)人自付部分（如起付線、報(bào)銷比例外的費(fèi)用）并不在滬惠保的報(bào)銷范圍內(nèi)。

舉個(gè)例子，李先生因?yàn)榧膊∽≡海ㄙM(fèi)20萬元，醫(yī)保報(bào)銷了15萬元，剩下的5萬元中，有3萬元是醫(yī)保內(nèi)自付費(fèi)用（如起付線、封頂線外費(fèi)用等），2萬元是醫(yī)保外的自費(fèi)項(xiàng)目（如部分進(jìn)口藥物等）。在這種情況下，滬惠保不會(huì)報(bào)銷醫(yī)保內(nèi)的3萬元，但可以根據(jù)合同約定對(duì)醫(yī)保外自費(fèi)費(fèi)用進(jìn)行相應(yīng)賠付。

不難發(fā)現(xiàn)，咱們?nèi)粘５摹靶〔⌒?zāi)”，大部分都在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，這些“小毛病”不太會(huì)對(duì)一個(gè)家庭造成非常大的經(jīng)濟(jì)影響，在滬惠保理賠方面的感知度沒那么高。而當(dāng)“更貴、更難”的疾病出現(xiàn)，對(duì)一個(gè)家庭的生存狀況造成更大影響時(shí)，滬惠保的作用就體現(xiàn)了。

這種兜底作用，從滬惠保的歷史賠付金額也可見一斑。作為全國(guó)參保人數(shù)規(guī)模最大的惠民保項(xiàng)目，截至2025年3月底，滬惠保累計(jì)賠付金額超22億元，年齡最小的不足1歲，年齡最大的104歲，單人累計(jì)賠付最高超300萬元。

問題三：如何保障可持續(xù)發(fā)展？

事實(shí)上，比起理賠體驗(yàn)感，業(yè)內(nèi)人士討論更多的是另一件事：多年來的低保費(fèi)和高賠付率，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致“滬惠保”和一些惠民保產(chǎn)品一樣，面臨賠穿乃至停運(yùn)的局面？

賠穿是指保險(xiǎn)公司因理賠支出超過保費(fèi)收入導(dǎo)致虧損的情況。近年來，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）迎來爆發(fā)式增長(zhǎng)。但據(jù)復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)，2024年，共有26款惠民保產(chǎn)品停售，總停售數(shù)從73款增至99款。即便是全國(guó)參保人數(shù)規(guī)模最大的惠民保項(xiàng)目，“滬惠保”同樣面臨可持續(xù)性問題。

在此前接受記者采訪時(shí)，中國(guó)太保壽險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“滬惠保”的設(shè)計(jì)原則就是“保本微利”，較高的賠付率符合項(xiàng)目初衷。還有負(fù)責(zé)人指出，經(jīng)過隱私處理后的醫(yī)保數(shù)據(jù)及基本醫(yī)保目錄是精算的“數(shù)據(jù)地基”，大數(shù)法則是精算的底層邏輯，只要有足夠多的參保人數(shù)、足夠大的資金池，就能維持定價(jià)和保障的可持續(xù)。

記者注意到，為吸引更多市民參保，今年“滬惠保”保障責(zé)任力度更強(qiáng)，健康服務(wù)覆蓋更廣。在保障方面，進(jìn)一步擴(kuò)增國(guó)內(nèi)外特藥種類，藥品適應(yīng)癥全部更至最新。其中，國(guó)內(nèi)特藥種類由原來41種擴(kuò)增至48種；海外特藥部分藥品更新，維持28種；CAR-T治療藥品由原來3個(gè)擴(kuò)增至4個(gè)。

對(duì)健康人群來說，滬惠保在日常就醫(yī)買藥方面，也提供了包括9折買藥、原研藥9折保供等專屬健康服務(wù)權(quán)益。在保障原有專屬權(quán)益“全市制定線上、線下藥房自費(fèi)購(gòu)藥9折”“三甲專科醫(yī)生在線圖文問診專屬優(yōu)惠”可以繼續(xù)使用外，2025版滬惠保還新增原研藥9折保供服務(wù)。

在權(quán)益領(lǐng)取頁面，能夠看到指定藥房包括上海各大品牌藥店，如匯豐大藥房陜南店、第一醫(yī)藥華美大藥房、老百姓大藥房昌化路店、益豐豫園店等。

部分指定藥房名單。

領(lǐng)取權(quán)益之后，可在線下及線上指定藥店自費(fèi)購(gòu)藥時(shí)按結(jié)算價(jià)10%進(jìn)行抵扣結(jié)算，還能夠再疊加藥店自身的購(gòu)藥優(yōu)惠使用。這一權(quán)益全年無限次使用，全年抵扣額度10000元，有效期為“滬惠保”投保之日起至2026年6月30日。權(quán)益使用后不可撤保“滬惠保”。

同時(shí)，在線圖文問診優(yōu)惠權(quán)益領(lǐng)取后可享滬惠保專屬優(yōu)惠價(jià)9.9元購(gòu)買三甲專科醫(yī)生圖文問診服務(wù)，原研藥9折保供服務(wù)權(quán)益領(lǐng)取后可通過指定鏈路在線藥房享受滬惠保專屬9折優(yōu)惠。

此外，為鼓勵(lì)家庭參保，今年“滬惠保”個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)擴(kuò)圍，在支持使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為本人及直系親屬（父母、配偶、子女）投保的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步支持為兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等多位近親屬投保。

上觀新聞·解放日?qǐng)?bào)原創(chuàng)稿件，未經(jīng)允許嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載

作者：劉惠宇 周程祎

微信編輯： 小微

◢ 猜你喜歡↓↓

更多精彩內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊下載