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多方考量，合理用藥。

整理：鹿其臨

2025年3月29日至3月31日（當地時間），美國心臟病學會（ACC）科學年會在美國芝加哥盛大召開，心臟病學領域的專家奔赴會場，為我們帶來多項精彩研究，推進心臟病治療的臨床實踐又邁進一步。

在“最新臨床試驗”的主題環節里，來自韓國首爾三星醫療中心的Joo-Yong Hahn教授分享了一項“氯吡格雷與阿司匹林單藥治療經皮冠狀動脈介入術（PCI）后高缺血風險患者的比較”的SMART-CHOICE 3試驗，為PCI后高缺血風險患者的長期維持單藥治療的用藥策略新增循證證據。

研究背景：PCI后需長期用藥，標準治療方案存爭議

PCI是一種治療冠狀動脈疾病的有效方法，但患者治療后仍有發生心血管事件的風險。Joo-Yong Hahn教授介紹道，為降低患者接受PCI治療后發生心血管事件的風險，目前標準的做法是在雙重抗血小板治療（DAPT）后無限期地服用阿司匹林單藥治療，通過長期維持治療達到預防心血管事件的目的。

DAPT是一種常見的藥物治療方式，其主要通過兩種抗血小板藥物協同作用，增強抗血小板效果，如阿司匹林和氯吡格雷，來預防血栓形成，降低心腦血管疾病的發生風險。DAPT的持續時間通常至少需要12個月，在完成標準持續時間的DAPT后，方可進行單藥的長期維持治療。

然而，抗血小板的單藥治療一直存在爭議，有部分人認為應用氯吡格雷代替阿司匹林，但目前很少有研究對這兩種藥物的長期維持治療療效進行過對比。

基于此，Joo-Yong Hahn教授的團隊展開了一項大規模研究：SMART-CHOICE 3試驗，對PCI后、完成標準持續時間DAPT使用阿司匹林或氯吡格雷的長期維持治療療效和安全性進行了比較。該由研究者發起的隨機、開放標簽、多中心研究在韓國的26個地點展開，選擇復發性缺血事件高危患者為研究對象，幫助這一高風險人群能從更優的單藥治療方案中獲益更多。

研究結果：氯吡格雷單藥治療的死亡率、心梗、中風的風險更低！

SMART-CHOICE 3研究評估了從2020年8月到2023年7月的5542名患者，經過篩選后將5506名在PCI后完成標準持續時間DAPT的高復發缺血性事件風險患者1:1隨機分配至氯吡格雷單藥治療組（75毫克，每天一次）和阿司匹林單藥治療組（100毫克，每天一次），來進行抗血小板單藥治療。

最終，氯吡格雷單藥治療組和阿司匹林單藥治療組分別納入2752名和2754名患者進行意向性治療分析，其中2626名和2594名患者進行按協議分析（只包括嚴格遵循研究協議的受試者數據）。兩組患者的基線特征都比較均衡。

該研究的主要終點為主要不良心腦血管事件（MACCE）。結果顯示，單藥治療3年后，氯吡格雷單藥治療組和阿司匹林單藥治療組的MACCE發生率分別為4.4%和6.6%，風險比（HR）為0.71[95%置信區間（CI）：0.54-0.93；P=0.013]，相較于阿司匹林單藥治療組，氯吡格雷單藥治療組的絕對風險顯著降低（2.2%）（圖1）。敏感性分析顯示，按協議分析人群中氯吡格雷單藥治療組和阿司匹林單藥治療組單藥治療3年后的MACCE分別為4.5%和6.8%，HR為0.70（95% CI：0.54-0.92）。

圖1 主要終點MACCE發生率對比

此外，氯吡格雷單藥治療組和阿司匹林單藥治療組單藥治療3年后心肌梗死的發生率分別為1.0%和2.2%，HR為0.54（95% CI：0.33-0.90）（圖2）。單藥治療3年后，兩組的出血發生率均為3.0%，HR為0.97（95% CI：0.67-1.42）（圖3），無顯著差異。

圖2 心肌梗死發生率對比

圖3 出血發生率對比

該試驗還研究了諸多次要終點，中位隨訪時間為2.3年[四分位距（IQR）為1.6-3.0]，Joo-Yong Hahn教授介紹道，其中，氯吡格雷單藥治療組和阿司匹林單藥治療組的全因死亡率分別為2.4%和4.0%，HR為0.71（95% CI：0.49-1.02）；心血管原因導致的死亡率分別為1.4%和2.1%，HR為0.79（95% CI：0.50-1.24）；非心血管原因導致的死亡率分別為1.0%和1.9%，HR為0.60（95% CI：0.33-1.10）；上消化道臨床事件發生率分別為2.8%和4.9%，HR為0.65（95% CI：0.47-0.90）（圖4）。

圖4 次要終點

亞組分析顯示，在所有MACCE類別中，氯吡格雷單藥治療對患者更有利，HR為0.71（95% CI：0.54-0.93）；其中，氯吡格雷單藥治療對臨床癥狀中的非急性心肌梗死尤其有利，HR為0.56（95% CI：0.39-0.81）（圖5）。

圖5 亞組分析結果

對于SMART CHOlCE 3試驗取得的結果，Joo-Yong Hahn教授表示，由于本研究僅招募了韓國患者，因此該研究的結果應謹慎應用于其他人群。需要注意，韓國人群中CYP2C19基因突變導致氯吡格雷代謝較弱的氯吡格雷抵抗者比例較高，或許氯吡格雷在無氯吡格雷抵抗的人群中能發揮更好的效果。

小結

最后，Joo-Yong Hahn教授總結道，在PCI后完成標準持續時間DAPT的復發性缺血事件高風險患者中，氯吡格雷單藥治療導致任何原因死亡、心肌梗死或中風的總體風險低于阿司匹林單藥治療，且出血風險沒有增加。

該SMART CHOlCE 3試驗首次證明了氯吡格雷單藥治療對比阿司匹林單藥治療用于PCI后復發性缺血事件高風險患者長期維持治療的益處，為這類高風險患者提供了新的治療選擇。

責任編輯：銀子

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