每年4月，一場關乎14億人“救命錢”安全的全民行動在全國鋪開。每年的4月是全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月，今年以“醫(yī)保基金安全靠大家”為主題的醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月也如約而至在全國多地陸續(xù)啟動，截至目前河南、四川、福建、廣東、云南、安徽、甘肅、寧夏、海南、兵團等地已啟動開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動。從東海之濱到遼闊高原，從社區(qū)網格到網絡云端，各地通過創(chuàng)新宣傳手段、曝光典型案例、暢通舉報渠道，讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管的理念深入人心。這場全國醫(yī)保范圍的宣傳月活動，既是對違法使用醫(yī)保基金行為的震懾，更是一場全民參與的基金安全保衛(wèi)戰(zhàn)。

立體化宣傳矩陣：讓基金監(jiān)管“看得見、聽得懂”

近年來全國醫(yī)保系統(tǒng)都在加大醫(yī)保政策的宣傳力度，并致力創(chuàng)新宣傳方式，讓醫(yī)保政策知識被更多的群眾“看得見、聽得懂”。如在河南開封，一場以“沉浸式無感就醫(yī)”為主題的醫(yī)保直播活動吸引了超50萬人次在線觀看。主播通過刷臉就醫(yī)終端現(xiàn)場演示無卡化診療全流程，并圍繞異地就醫(yī)、醫(yī)保報銷等熱點問題實時互動答疑?；青海黃南藏族自治州開展“馬背宣講”工作，?組建馬背宣講隊、火車宣講隊深入牧區(qū)，開展“巡草原、進帳篷”雙語宣講，累計舉辦活動5000余場，發(fā)放藏漢雙語資料600萬份，破解高原牧區(qū)醫(yī)保政策觸達難題?……那今年在醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳月中，全國各地都推出哪些宣傳模式，讓基金監(jiān)管知識突破地域、年齡、文化差異的壁壘？今天我們就一起了解一下吧——

首先是宣傳重點領域強滲透，從“大水漫灌”到“精準滴灌”。如海南省醫(yī)保局在醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動啟動儀式上表示，按照“分級分類、精準滴灌”原則，為不同醫(yī)?；鹗褂弥黧w“量身定制”宣傳內容，重點聚焦藥品追溯碼“碼上監(jiān)管”、醫(yī)療機構“自我管理”以及支付資格“監(jiān)管到人”三方面開展，通過這些舉措進一步提升社會各界對醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律政策的知曉率與配合度。

其次是線上線下同步開展醫(yī)保政策法規(guī)宣傳，深入剖析典型案例。今年宣傳月活動不少地方將以定點醫(yī)藥機構、社區(qū)、校園等為宣傳教育主陣地，通過組織醫(yī)保監(jiān)管政策巡回宣講，線上線下同步開展醫(yī)保政策法規(guī)宣傳，深入剖析典型案例，引導定點醫(yī)藥機構和參保人員增強法治觀念，提高自律意識，規(guī)范自身行為，共同守護醫(yī)?；鸢踩?。

除此之外各地還重視多域聯(lián)動，致力提升宣傳效能。如上海寶山區(qū)加強與區(qū)市場監(jiān)管局、公安、司法等相關部門聯(lián)動，充分整合宣傳資源、集聚宣傳力量，實現(xiàn)“一次宣傳，輻射多域”。

圖片來源：上海市寶山區(qū)醫(yī)保局

齊頭并進：突出問題專項整治工作開啟

在醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月期間，各地醫(yī)保部門同步開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治行動，旨在通過強化監(jiān)管力度、細化整治措施、深化協(xié)同合作，進一步筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€，確保醫(yī)保基金的每一分錢都用在刀刃上，切實維護廣大參保群眾的切身利益。

近日，福建、貴州、甘肅、陜西、西藏等省份已迅速響應，召開全省醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作部署推進會，成立了由醫(yī)保部門牽頭，公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等多部門參與的專項整治工作領導小組，明確了各部門的職責分工，形成了上下聯(lián)動、齊抓共管的工作格局。會上，各地醫(yī)保部門負責人強調，此次專項整治行動是貫徹落實國家醫(yī)保局關于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管決策部署的重要舉措，是保障醫(yī)保基金安全、維護醫(yī)保制度可持續(xù)運行的關鍵一環(huán)，必須以高度的政治責任感和使命感，全力以赴推進整治工作。

而針對醫(yī)保基金使用過程中的突出問題，各地醫(yī)保部門聚焦定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人員等重點領域，實施精準打擊。一方面，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，重點整治虛假住院、掛床住院、過度診療、分解收費等違法違規(guī)行為；另一方面，加大對定點零售藥店的監(jiān)督檢查力度，嚴厲打擊串換藥品、刷醫(yī)保卡購買非醫(yī)保藥品、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。同時，加強對參保人員的宣傳教育，引導其規(guī)范使用醫(yī)?？ǎ杂X抵制欺詐騙保行為。

此外為提高整治效能，各地醫(yī)保部門積極創(chuàng)新監(jiān)管方式，充分利用大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代信息技術手段，構建全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。通過建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)保基金使用情況進行實時監(jiān)測、預警和分析，及時發(fā)現(xiàn)和查處違法違規(guī)行為。同時，加強與第三方機構的合作，引入專業(yè)力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提高監(jiān)管的專業(yè)性和精準性。此外，各地還暢通舉報投訴渠道，鼓勵社會各界積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，形成全社會共同參與、共同監(jiān)督的良好氛圍。

在開展專項整治行動的同時，各地醫(yī)保部門配合醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月，多措并舉加強長效管理：一方面注重宣傳教育，通過舉辦培訓班、發(fā)放宣傳資料、開展現(xiàn)場咨詢等形式，廣泛普及醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策法規(guī)及違法違規(guī)危害，提升定點醫(yī)藥機構與參保人員的法律和自律意識，并積極曝光典型案例強化警示，營造“不敢騙、不能騙、不想騙”的輿論氛圍；另一方面著力構建長效機制，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，修訂政策法規(guī)與操作規(guī)程以明確監(jiān)管職責、規(guī)范執(zhí)法行為，強化監(jiān)管隊伍能力建設打造專業(yè)執(zhí)法鐵軍，同時深化與公安、衛(wèi)健等部門的協(xié)同聯(lián)動，凝聚監(jiān)管合力，共同筑牢醫(yī)保基金安全防線。

全民監(jiān)督新生態(tài)：讓每一分錢都在陽光下運行

陜西西安市王先生通過國務院“互聯(lián)網+督查”平臺反映，陜西省友誼醫(yī)院在血液透析檢查中通過虛記患者透析次數(shù)等方式騙取國家醫(yī)保基金。經核查，醫(yī)保部門追回違規(guī)費用703.58萬元，同時將部分問題線索移交有關部門進一步調查處理。根據(jù)群眾舉報，深圳市醫(yī)保部門對深圳市一家醫(yī)保定點藥店醫(yī)療機構涉嫌欺詐騙保。經核查屬實后，當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《深圳市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》有關規(guī)定作出處理：追回違約使用的醫(yī)?；?1844.8元；追繳違約金6553.44元；解除協(xié)議，取消定點醫(yī)療機構資格……這些鮮活的案例折射出中國醫(yī)?；鸨O(jiān)管正從“政府主導”邁向“全民共治”的新格局。隨著舉報獎勵制度的完善和監(jiān)督渠道的拓寬，越來越多的“朝陽群眾”化身“基金安全衛(wèi)士”，織就了一張全民參與的監(jiān)督網絡。

為了加速建成全民監(jiān)督新生態(tài)，近日國家醫(yī)保局也發(fā)文表示，目前已開通網上舉報功能，廣大社會機構和群眾可線上反映欺詐騙保相關情況。據(jù)介紹，如群眾發(fā)現(xiàn)有欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為存在，可通過國家醫(yī)保局微信公眾號首頁下方“政民互動”版塊，點擊“打擊欺詐騙保舉報”即可進入，選擇“網上信訪”或“局長信箱”反映相關情況。

值得關注的是，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布的《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高可達20萬元，最低不少于200元。2024年11月1日，國家醫(yī)保局首次召開醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督暨舉報獎勵大會，再次肯定了社會監(jiān)督的作用。其中來自北京市、江蘇省無錫市的2名舉報人獲得了最高額度20萬元的獎勵金，共計發(fā)放72.14萬元獎勵金。

此外，醫(yī)保制度創(chuàng)新也在不斷釋放監(jiān)督效能。統(tǒng)計顯示，近年來，全國醫(yī)保系統(tǒng)共發(fā)放獎勵金905.4萬元，通過舉報線索追回的醫(yī)保資金高達11.54億元，是獎勵金的127倍。這些數(shù)據(jù)背后，是“智能監(jiān)控+信用管理+社會監(jiān)督”三位一體監(jiān)管體系的持續(xù)發(fā)力。各地通過開發(fā)“醫(yī)保隨手拍”小程序、設立“吹哨人”保護制度、建立舉報人信息加密系統(tǒng)等舉措，既降低監(jiān)督門檻，又消除群眾后顧之憂。

寫在最后：醫(yī)保基金監(jiān)管是一場持久戰(zhàn)，也是一場民心戰(zhàn)。從“人防”到“技防”，從“單打獨斗”到“全民共治”，從“不敢騙”的震懾到“不能騙”的制度，再到“不想騙”的自覺，中國正在走出一條具有特色的醫(yī)保基金監(jiān)管之路。隨著《醫(yī)療保障法》立法進程加快，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成，以及5G、區(qū)塊鏈等新技術的深度應用，14億人的“救命錢”必將筑起更堅固的安全屏障。因為每一分醫(yī)?；鸬陌踩?，都承載著生命的重量，關乎著健康中國的未來。

來源 | 中國醫(yī)療保險 七月

編輯 | 符媚茹 劉新雨

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