近期，醫藥機構主動解除醫保協議的相關信息引發社會關注。為何主動退出醫保？又有哪些連鎖反應？

01

一批醫藥機構

正在主動退出醫保

4月15日，內蒙古包頭市醫保局發布公告，根據相關規定，12家定點醫療機構、9家定點零售藥店主動申請解除醫保協議，解除后產生的醫藥費用醫療保障基金不予支付。

包頭市醫保局介紹，國家醫保局本月起將對我區部分盟市的定點醫療機構和定點零售藥店開展飛檢，自治區、盟市協同推進，實現兩定機構飛檢全覆蓋。

除了包頭，梳理發現，連日來，已有內蒙古烏海市、山東省德州市、湖南省岳陽市岳陽縣等地的醫藥機構，自愿或主動申請解除醫保協議，合計超百家。

多位醫保領域的專家表示，醫藥機構主動退出醫保可能有多方面原因，核心在于依賴醫保“盈利”的空間逐步縮小。但退出醫保有利有弊，關鍵在于如何在無醫保資質的情況下，找到適合自己的發展方式。

部分截圖/圖源各地醫保局公眾號

02

4個月內

超百家醫藥機構主動退出醫保

近期，全國各地醫保部門相繼披露了一批醫療機構主動退出醫保的名單。除部分地區首次公布名單外，多地已陸續公布到了第三批、第四批、第五批。

例如4月7日、8日，內蒙古烏蘭察布市醫保局先后宣布兩批主動申請解除醫保協議的醫藥機構名單。其中，第一批截至4月3日，包括70家定點零售藥店、5家定點醫療機構。第二批共有23家，含14家定點醫療機構、9家定點零售藥店。

至此，烏蘭察布市兩天內有98家醫藥機構主動解除了醫保協議。與之相似的是，吉林省吉林市于今年1月起，已陸續發布了4批解除醫保服務協議的公告。

據“吉林市醫保經辦”公眾號消息，1月7日，吉林市共解除或中止醫藥機構167家；1月23日，新增解除或中止醫藥機構、長護機構85家；2月28日新增19家，3月31日新增10家。

梳理吉林市的4份公告發現，解除或中止醫保服務協議的原因主要是違約解除、主動解除、違約中止和主動中止。

具體來看，在4份公告披露的281家醫藥機構中，24家為違約解除、182家為主動解除，10家為主動中止，63家為違約中止，另有1家為協議解除，1家為編碼作廢。

圖源“吉林市醫保經辦”公眾號

除了上述地區，吉林省白山市主動申請解除醫保協議的公告，已更新到了第五批。“白山醫保”公眾號消息顯示，截至3月25日，這五批主動申請解除醫保協議的醫藥機構累計已達76家。

此外，內蒙古烏蘭察布市豐鎮市、云南省普洱市、重慶市巫山縣等地的醫保局，也于近期公布了當地第二批解除醫保服務協議的詳細名單。

事實上，自去年起，醫藥機構主動解除醫保協議一事就曾引發廣泛關注，當時有媒體報道稱“系個例，對醫保基金和患者就醫影響不大”。此后，各地醫保部門陸續公布主動退出醫保的醫藥機構名單。

03

專家：與多方面因素有關

綜合各地醫保局公開信息，主動申請解除醫保協議的大多是藥店、門診部、診所和民營醫院。

“這與其提供的服務和產品性質有關。”首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明以零售藥店為例解釋，人們去這些場景買藥，自費情況相對普遍，使用門診統籌較少。

因此，這類醫藥機構對醫保基金的依賴程度相對較低，它們可以根據自身運營情況和市場需求，靈活選擇是否參與醫保體系。

仲崇明表示，民營醫院、診所和藥店對于醫保基金的依賴程度呈依次遞減，這由醫療費用水平決定，也是醫保患者主動選擇所產生的結果。

從政策上來看，如果上述醫藥機構想要請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議，只需提前3個月向經辦機構提出申請即可。公立醫療機構則不得主動提出中止或解除醫保協議。

實際上在多年前，部分非公醫療機構為了增加患者量，提高經濟效益等，傾向于申請成為醫保定點機構，為何近兩年來卻頻繁主動退出？

微醫控股首席醫保專家席振錄表示，這可能由多方原因導致。一方面，醫藥機構維護醫保資質所付出的管理成本相對較高；另一方面，一旦違反醫保基金管理規定，所面臨的處罰非常嚴厲，“盈利太難，經營壓力大，自然就會萌生退出的想法”。

根據國家醫保局2020年發布的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》，成為醫保定點機構需要具備六項要求。其中包括“需要配備專（兼）職醫保管理人員、具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準”等。

國家醫保局2020年發布的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》

席振錄表示，這其中，對醫療機構的硬件設施和軟件系統配備水平、人員的專業程度要求都不低，對于單個門診部或小型民營機構來說，可能難以承受這樣的壓力。

同時，在醫保基金總額預算管理框架下，醫保支付政策更注重醫療質量與基金安全并重，部分機構因資源配置難以適應醫保精細化管理要求，從而選擇主動優化服務結構，這些機構需重新評估自身服務定位與資源適配度才能更好運營。

此外，當前醫保基金監管趨嚴讓一些醫藥機構的違法違規行為逐步被揭露，導致它們面臨高額罰款等。在這種壓力下，一些機構為了及時止損或害怕被處罰，于是選擇主動退出醫保。

有地方醫保局曾發文解釋醫藥機構主動退出醫保的原因：部分定點醫藥機構不能滿足醫保服務管理要求，因此主動依法依規申請解除服務協議。另有地方醫保部門將該現象視為醫保基金嚴監管所產生的作用——查處一案、警示一片。

“現在的醫保管理，在總額預算制定、協議管理和監管措施等方面已經形成了完善和精細的運行管理體制，不會存在利益尋租的空間。”席振錄說。

仲崇明進一步表示，如今，藥品、耗材廣泛集采成績已經顯現，價格虛高的情況不斷被清出，醫保報銷不再是“唐僧肉”，因此醫療機構依賴醫保報銷“盈利”的空間也會越來越小。

04

退出醫保后

醫藥機構何去何從？

事實上，退出醫保對這類醫藥機構有利有弊。

席振錄指出，解除醫保協議后，多數醫藥機構通常會面臨兩種選擇：一是徹底退出醫藥行業，關門止損；二是轉型做專科和高端醫療，作為醫保項目的補充，做差異化發展。

他舉例了一些可能的發展方向。比如，藥店在遵守《中華人民共和國藥品管理法》的前提下，通過健康管理、用藥咨詢等增值服務提升競爭力，吸引患者愿意自費購買；診所和一級民營醫院則可以選擇專注于一些提升就醫服務體驗的高端醫療和隱私性較強的醫療服務，以此作為盈利點。

仲崇明則表示，退出醫保后，這些醫藥機構不一定會面臨生存挑戰，但這與其自身是否具有經營特色、高運營效率等情況密切相關。

如果想要謀求轉型，缺乏醫保定點資質將會是一大難題。仲崇明指出，對民營醫院等市場主體來說，醫保是一項資源，“不簽醫保協議，相當于沒有上市一樣，缺少信用與服務背書，未來盈利的不確定性也會相對較大。”

例如，退出醫保后，這類醫院可能會流失部分依賴醫保的患者。同時，其他患者也可能對其醫療服務的規范性和合理性產生懷疑。

因此對主動退出醫保的醫療機構來說，它們不得不面對一個關鍵問題：自己到底有多大“魅力”，能吸引患者自費來院？

此前，也有民營醫院在被醫保部門解除醫保服務協議后不久，走向了停業的結局。2024年11月，廣元市旺蒼佳士康養醫院與旺蒼青林醫院均因違規使用醫保基金被罰，同時解除了醫保服務協議。

12月中旬，當地衛健部門發布公告稱，上述兩家醫院提出了暫停營業的申請，其中一家醫院的停業期限長達10個月。仲崇明表示，有些機構在退出醫保前后停業，可能是巧合，也可能是經營遇到了困難。

不過據他所知，目前并沒有民營醫療機構能夠在完全脫離醫保體系后取得較大成功。即使是新成立的外資醫院，它們也迅速地與醫保體系簽訂了協議，以確保能夠吸引并留住患者。

未來，是否會有更多的醫藥機構主動退出醫保？

仲崇明表示，個案可能仍會出現，但這不會成為主流。“因為任何醫療機構都需要嫁接支付資源，包括醫保、商保等。從生存契機看，醫保有其客觀局限，但它是一種行之有效的約束。”

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