醫療險困境剖析：在DRG改革下的艱難處境

醫療險，確切地說，大概已經走向困境了。在DRG改革的大趨勢下，百萬醫療險似乎失去了原本購買的意義。總有人覺得我是在無端指責百萬醫療險，但看完下面的分析，你或許會認同我的觀點，甚至覺得我批評得還不夠到位。

接下來，我將詳細剖析，讓你明白為何說百萬醫療險在關鍵時刻難以發揮救命作用，最終可能換來的只有拒賠。其實，不僅百萬醫療險，中端醫療險、高端醫療險都面臨同樣的難題：醫療險需要先自行掏錢看病，再拿發票找保險公司報銷，而這個過程存在諸多阻礙。

DRG控費對醫療險的沖擊

首先是DRG控費問題。為便于理解，打個比方，大家點外賣時，軟件會告知預計送達時間，外賣小哥超時會受罰，提前太多送達也會被系統記錄，下次送附近外賣時，所有外賣小哥都得加快速度。醫院面對DRG改革也是如此，醫保局給每種病設定費用上限，超出會受處罰；若治療費用遠低于上限，明年調整時就會按低費用重新定價，這對醫院盈利不利。所以，醫院最佳策略是盡量用滿DRG給定的費用上限，上下稍有浮動。這就導致現在在醫院很難花太多錢。

百萬醫療險原本是為報銷醫院的高額費用，過去那種抽很多管血、拍多個片子、開大量藥的情況常見，稍嚴重的病住兩天院就輕松突破1萬免賠額。但DRG執行后，情況反轉，醫生不再想著讓患者多花錢，因為超支會被罰款。如此一來，患者在醫院的花費大幅受限，直接影響百萬醫療險的理賠，畢竟它有1萬免賠額。

有人可能說，重大疾病如癌癥治療費用高。確實，治療癌癥這類重疾花銷大，但受DRG控費影響，即便在頂級三甲醫院，采購靶向藥和特效藥數量也有限，院內很難開出，患者需去院外藥店買藥。這買藥過程中有兩個關鍵阻礙理賠的點。

一是適應癥。例如，某種靶向藥適應癥是腸癌和肺癌，但臨床也用于治療卵巢癌。保險公司審核時，只認可用于腸癌和肺癌的情況，用于卵巢癌治療就會拒賠。

二是藥品清單。現在院外藥有清單，少則幾十種，多則一百多種，但往往都是傳統的靶向藥或特效藥，最新的靶向藥不在清單內。像治療肺癌的艾萬妥單抗和盧康沙妥珠單抗等最新藥物，醫療險為控制成本通常不予報銷。

外購藥理賠難題

現在不少百萬醫療險宣傳有外購藥條款，不受清單限制。之前我關注的是條款中的口袋條款和一年期條款的續保穩定性，經多方查證，發現保險公司拒賠方法很簡單——醫生不開處方。以一款熱銷的號稱可理賠院外藥的中高端醫療險為例，其院外藥條款要求有醫院主治醫生開具的處方單或外購單。

一般理解，二甲以上醫院主治醫生開處方就行，也有醫生兼職開處方。但保險公司不認，必須是住院期間負責治療的主治醫生開具處方單或外購單，且要去保險公司認可的藥店買藥才給報銷。

這里就有矛盾，患者去院外買藥，肯定是醫院開不出來的藥，可醫院開不出的藥，醫生能開處方嗎？咨詢多位醫生朋友，答案很統一：不行。現在電子處方和手寫處方都很難實現，手寫處方更是不被允許，處方很嚴肅，醫生開了要負責，最終需醫院蓋章，沒蓋章無效，保險公司也不認。

那開外購單呢？同樣困難。一方面，對醫生來說風險大，出問題要擔連帶責任；另一方面，醫保局會考核，醫生讓患者去院外買藥，可能被懷疑逃避DRG監管、增加患者負擔甚至醫療腐敗。所以，醫生不愿冒風險開外購單。處方開不了，外購單也難開，患者院外買藥費用，保險公司就能以無處方或外購單為由拒賠。

在當前政策和實際情況如此復雜混亂的局面下，保險公司的醫療險與醫院難以達成默契，形成順暢的理賠路徑。在未來三到五年，醫療改革成果穩定之前，大家對醫療險可繼續持有，但不必盲目追捧。畢竟現在的醫療險，連保險公司和醫生都難以確定該如何順暢理賠。