來(lái)源 | 老葉說(shuō)醫(yī)

作者 | 葉正松

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本月9日開(kāi)始，國(guó)家醫(yī)保局官微連續(xù)發(fā)了5篇關(guān)于DRG付費(fèi)的文章。

醫(yī)保局在系列連載里，狠狠批駁了幾個(gè)社會(huì)痛點(diǎn)話題：

一、DRG沒(méi)壓榨醫(yī)院，醫(yī)院不能只占便宜不吃虧。

醫(yī)保局在文章中指出，支付標(biāo)準(zhǔn)往往高于一些簡(jiǎn)單病例、低于一些復(fù)雜病例的，其本身就不是這個(gè)病組（病種）的最高限額，收治患者的費(fèi)用高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是再正常不過(guò)的一個(gè)事情。

因?yàn)椋瑥尼t(yī)療機(jī)構(gòu)角度講，一定還會(huì)收治很多本身費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，在這些病例上得到了盈余的獎(jiǎng)勵(lì)，也理應(yīng)正常收治和診療那些可能高于支付標(biāo)準(zhǔn)的病例。

只能占便宜不能吃一點(diǎn)虧，天下自然沒(méi)有這樣的道理。

但現(xiàn)在，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生只講所謂“虧錢(qián)”的病例，對(duì)于“賺錢(qián)”的病例三緘其口。

文章強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：

1、DRG沒(méi)想限制醫(yī)生看病，醫(yī)生該怎么看就怎么看。

DRG/DIP都是并不鼓勵(lì)臨床醫(yī)生去研究病組、研究支付標(biāo)準(zhǔn)的，從理想的角度，臨床醫(yī)生只管專心治病、合理診療，憑著自己的醫(yī)術(shù)和醫(yī)德治好患者即可，從最科學(xué)合理的角度，該用什么藥就用什么藥，該住多少天就住多少天。

2、DRG更沒(méi)想故意折騰病人，從沒(méi)讓強(qiáng)制出院。

國(guó)家醫(yī)保部門(mén)從未出臺(tái)“單次住院不超過(guò)15天”之類的限制性規(guī)定。 醫(yī)保支付方式改革中對(duì)相關(guān)疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)不是“拍腦袋”得出，也不會(huì)刻意壓低價(jià)格，而是以歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、運(yùn)用大數(shù)據(jù)方法科學(xué)測(cè)算得出。

患者情況各異，完全可能出現(xiàn)少部分患者治療費(fèi)用遠(yuǎn)超病組標(biāo)準(zhǔn)的情況。DRG/DIP對(duì)此還專門(mén)設(shè)置了特殊病例支付的制度，即對(duì)遠(yuǎn)超標(biāo)準(zhǔn)的病例可進(jìn)入高倍率病例，按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。

二、既然醫(yī)保設(shè)計(jì)政策初衷是好的，為啥現(xiàn)在醫(yī)生患者，都牢騷滿天飛？

醫(yī)保局借媒體的文章，對(duì)問(wèn)題根源進(jìn)行了總結(jié)：

1、在實(shí)際工作中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理較粗放，直接將病種平均費(fèi)用當(dāng)作最高“限額”，損害醫(yī)務(wù)人員收入和參保人就醫(yī)權(quán)益。

一個(gè)好政策，竟然讓醫(yī)生和病人都不爽，那自然是因?yàn)橹虚g有“壞人”念歪了經(jīng)。

醫(yī)院為啥會(huì)虧損？

醫(yī)保說(shuō)那是因?yàn)獒t(yī)院之前搞大躍進(jìn)式的負(fù)債建設(shè)。但你不能把其他地方虧的錢(qián)，都從病人身上找補(bǔ)呀。

2、醫(yī)生抱怨DRG導(dǎo)致收入降低了，醫(yī)保擺數(shù)據(jù)。

2018-2022年三級(jí)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中人員經(jīng)費(fèi)占比分別為35.5%、35.9%、37.4%、37.1%和39.1%。

也就是說(shuō)，醫(yī)院的收入在上升，醫(yī)生的人均醫(yī)療收入在上升，三級(jí)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中的人員經(jīng)費(fèi)占比在上升，憑什么說(shuō)DRG限制了醫(yī)療發(fā)展，減少了醫(yī)院和醫(yī)生收入？

醫(yī)保喊冤叫屈：DRG背不動(dòng)這個(gè)鍋！

可是，醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)年年在上漲，但是醫(yī)生收入下滑，說(shuō)明什么？

說(shuō)明另外一些人，多拿錢(qián)了。

這些人多拿錢(qián)合理么？

不合理。

醫(yī)保給出了不合理的理論依據(jù)。

如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)將DRG/DIP的盈余獎(jiǎng)勵(lì)與醫(yī)生績(jī)效直接掛鉤，那么就是典型的殺雞取卵、竭澤而漁，將可能直接導(dǎo)致醫(yī)生從個(gè)人利益出發(fā)損害患者利益，繼而對(duì)醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院口碑、醫(yī)院影響力等均將產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，將是典型的得不償失。

醫(yī)保局認(rèn)為，以后再有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)敢用DRG的借口去扣醫(yī)生績(jī)效，大伙應(yīng)該找他，而不是懟醫(yī)保。

至于患者，在看病中遇到限額和推諉，以及對(duì)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，國(guó)家醫(yī)保局在文章中表示，堅(jiān)決反對(duì)并歡迎群眾向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)舉報(bào)，將對(duì)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以嚴(yán)肅處理。國(guó)家醫(yī)保局受理舉報(bào)電話為010-89061397。千萬(wàn)別客氣。

連續(xù)五天，密集發(fā)文，談醫(yī)保支付改革，極其罕見(jiàn)。

如此集中闡釋DRG付費(fèi)透露了什么信號(hào)？

每一篇文章都言辭犀利的不像官方號(hào)，評(píng)論區(qū)里更是敞開(kāi)了讓大家爭(zhēng)鳴爭(zhēng)論，真是讓人大開(kāi)了眼界。

不僅文章評(píng)論區(qū)里讓醫(yī)生和患者都放開(kāi)抱怨，把許多偏激評(píng)論都放出來(lái)供大家批判討論，很有種理不辯不明的高度自信。評(píng)論區(qū)里，甚至還有醫(yī)保工作人員對(duì)具體問(wèn)題在線接訪的，

不得不說(shuō)，醫(yī)保局的這次宣傳回應(yīng)搞得相當(dāng)敞亮。

先不說(shuō)問(wèn)題能不能馬上解決，起碼有了態(tài)度，并且是向大家展示一個(gè)積極的態(tài)度，想讓大家相信，醫(yī)保和醫(yī)生、患者才是真正的同盟。

遇到問(wèn)題，不怕，及時(shí)反饋，他們好負(fù)責(zé)出面查缺補(bǔ)漏，甚至輪起權(quán)杖打板子，讓醫(yī)保的錢(qián)不浪費(fèi)的花在病人身上。

而且，醫(yī)保局在文章里，也很坦率的承認(rèn)了，為啥要搞DRG？

原因就是，過(guò)去每年兩位數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，是國(guó)家和民眾最終都無(wú)法承受的，再這樣惡性增長(zhǎng)，它就要和癌癥差不多，要出大問(wèn)題了。

醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，得和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平相匹配，所以現(xiàn)在必須砍掉一些不合理費(fèi)用，讓增速慢下來(lái)。

醫(yī)保是由國(guó)家管理的，但醫(yī)保更是大家交錢(qián)湊出來(lái)的共同財(cái)產(chǎn)，值得每個(gè)人去上心維護(hù)，真讓醫(yī)保隨便報(bào)銷，吃光抹凈拉倒，那最終倒霉的還是我們大多數(shù)普通人。

一時(shí)之間，醫(yī)保的文章，引發(fā)了網(wǎng)友炸鍋似的熱議。業(yè)內(nèi)外，聲音依然迥異。業(yè)外盛贊，業(yè)內(nèi)不服。

不少知名醫(yī)療自媒體都發(fā)文，認(rèn)為醫(yī)保在甩鍋。

比如，達(dá)叔就認(rèn)為，財(cái)富的門(mén)，都是虛掩著的。撐死膽大的，餓死膽小的。這次醫(yī)保局表示自己從未出臺(tái)過(guò)住院不能超過(guò)15天的規(guī)定，你坐在他的位子上，你好意思表達(dá)這樣的觀點(diǎn)么？不好意思。因?yàn)椋闶轻t(yī)療業(yè)內(nèi)人，是規(guī)則制定者，是知道自己在甩鍋。你覺(jué)得害羞，覺(jué)得自己這樣說(shuō)，是極其不負(fù)責(zé)任的。所以，你就坐不上那個(gè)位子。

三國(guó)里的曹孟德，他在自己軍糧不足的時(shí)刻，采取的方案是什么？讓糧官自己想辦法。

糧官把干糧，變成粥，糊弄幾日。再把粥，弄成更稀水，激起了兵變，惹眾怒了。

曹操的選擇是什么？借你人頭一用，以平眾怒。

我從來(lái)沒(méi)有出臺(tái)過(guò)，要把干糧變成粥、稀飯的規(guī)則，都是他們自己瞎搞。現(xiàn)在人也殺了，大家就算了哈。

控制床護(hù)比、藥占比、耗占比、控制處方均次費(fèi)、床位周轉(zhuǎn)率，等等。上面只負(fù)責(zé)發(fā)布任務(wù)，發(fā)布考核指標(biāo)。至于怎么完成，那是你們基層的事。完不成，我就扣你們的錢(qián)。患者要是不滿意，那就是你們對(duì)任務(wù)理解有偏差。我可從來(lái)沒(méi)要求你們這么做。

文字游戲，只能欺負(fù)不懂事的普通人。確實(shí)沒(méi)有明文規(guī)定，但醫(yī)保的支付方式不能超標(biāo)，超過(guò)醫(yī)保就不給支付，超過(guò)醫(yī)保就扣醫(yī)生工資獎(jiǎng)金。相當(dāng)于開(kāi)了開(kāi)了一個(gè)供銷社的食堂。對(duì)外宣傳是，絕對(duì)不會(huì)限制你每頓飯吃什么，也不限制你在哪里吃。你只管敞開(kāi)了吃，管飽。轉(zhuǎn)過(guò)臉，就對(duì)食堂的員工說(shuō)，這些來(lái)吃飯的人均伙食費(fèi)，一天10塊。超過(guò)的部分，你們食堂自己出。

不發(fā)文件，只做口頭指令，只做窗口指導(dǎo)。向下做留痕管理，向上做無(wú)痕管理。甚至，用概念性詞匯的多義性，來(lái)制定朦朧性的指標(biāo)，留出解釋空間，刑名不具。

這在某種程度上，要么就是權(quán)力的傲慢，要么就是沒(méi)有意識(shí)到，公信力損失會(huì)導(dǎo)致的悲劇。

社會(huì)管理有三個(gè)陷阱：修昔底德陷阱，中產(chǎn)收入陷阱。恰恰忘記最該討論的，塔西佗陷阱。某一組織失去公信力時(shí)，無(wú)論說(shuō)真話還是假話，做好事還是壞事，都會(huì)被認(rèn)為是說(shuō)假話、做壞事。

尊重是相互的。不尊重，也是相互的。課本上、墻上，都在掛著標(biāo)語(yǔ)：誠(chéng)信，文明。在醫(yī)療行業(yè)，大家都是讀書(shū)人，都是千年的老狐貍，相互耍心眼，相互甩鍋，一定會(huì)造成公地悲劇。你做初一，別人就會(huì)做十五。

達(dá)叔的這番話，有沒(méi)有道理？

有。

但是，有些事，不是事的問(wèn)題，是錢(qián)的問(wèn)題。

實(shí)事求是，也應(yīng)該看到。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本。改革數(shù)年來(lái)，醫(yī)保局取得的成績(jī)是顯著的。

尤其是靈魂砍價(jià)，那真是實(shí)實(shí)在在的降低了藥品耗材的費(fèi)用，贏得了一定的口碑。

但是，醫(yī)保局合理控費(fèi)是必要的，患者利益的維護(hù)更重要。

而患者利益是否能得到保障，更多的是取決于誰(shuí)？

醫(yī)保么？

絕不是。

而是取決于醫(yī)院的廣大醫(yī)生。

事物往往都是雙面的，尤其是摸著石頭過(guò)河時(shí)，你要拍春天，你就不能只拍春天。更不能，只看著對(duì)岸而忘了腳下。

這一點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局顯然也意識(shí)到，甚至可以說(shuō)，也看到了。

所以，醫(yī)保局在文章中，也態(tài)度誠(chéng)懇，語(yǔ)重心長(zhǎng)，令人動(dòng)情的指出：醫(yī)療問(wèn)題非常復(fù)雜，醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步也很快，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實(shí)際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方。為此國(guó)家醫(yī)保局正在建立面向廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)收集機(jī)制和DRG/DIP分組規(guī)則調(diào)整機(jī)制，以醫(yī)務(wù)人員提出的意見(jiàn)建議和客觀發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)DRG/DIP分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)化、常態(tài)化的調(diào)整完善，定期更新優(yōu)化版本，確保醫(yī)保支付方式科學(xué)性、合理性，充分回應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴求，更好促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同治理和發(fā)展。

上月底，國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)李滔帶隊(duì)赴廣東省調(diào)研時(shí)也說(shuō)，要完善臨床意見(jiàn)采集與反饋機(jī)制，暢通溝通渠道，廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，不斷完善分組調(diào)整、費(fèi)用測(cè)算等配套措施。

這都表明了，醫(yī)保局對(duì)此的重視程度。

不必諱言，目前很多地方的醫(yī)保支付管理還存在簡(jiǎn)單粗暴、過(guò)度干涉、過(guò)分干擾等情況。

其中最為典型的，就是動(dòng)輒被扣錢(qián)而無(wú)處評(píng)理、申訴。

不得已的情況下，醫(yī)院會(huì)逼醫(yī)生。

醫(yī)生被逼急了，會(huì)干什么？

不言而喻。

無(wú)疑，任何一項(xiàng)改革，都難免觸動(dòng)一些人的利益和靈魂。

像我們隔壁韓國(guó)，醫(yī)生們已經(jīng)罷工好幾個(gè)月了。前幾天甚至發(fā)生了一名2歲小女孩溺水，被11家醫(yī)院拒絕收治，最終死亡的慘劇。

而韓國(guó)想做的，僅僅只是增加醫(yī)學(xué)生的招生規(guī)模而已，這在咱們國(guó)家是完全不可想象的事。

因?yàn)椋握l(shuí)都得承認(rèn)，中國(guó)的醫(yī)生是世界上最苦逼的醫(yī)生群體，沒(méi)有之一。

論工作量和技術(shù)水平都遙遙領(lǐng)先，個(gè)人收入，卻長(zhǎng)期被壓制尷尬墊底。但就在這種系統(tǒng)性壓制下，卻有一小部分“關(guān)鍵崗位的關(guān)鍵少數(shù)”賺得盆滿缽滿，結(jié)果幾乎綁架了全民醫(yī)保。

你看環(huán)境，看醫(yī)保、看未來(lái)，看行業(yè)，要有終局心態(tài)，你要看到它十年后的樣子。但是看人，你得反著來(lái)，你得看他十年前。

知道，國(guó)家為什么要對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域“關(guān)鍵崗位關(guān)鍵少數(shù)”揮起反腐大刀的原因了吧！

如果你改變不了環(huán)境，你就去適應(yīng)環(huán)境，于是，就長(zhǎng)出了很多歪瓜裂棗。