難梭菌相關(guān)性腹瀉患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

人衛(wèi)藥學(xué) 2025年04月21日 13:52 北京

病例疾病情況

患者，男性，71歲。主訴“間斷發(fā)熱半月余，伴稀便”。2019年10月10日患者因“左側(cè)腹股溝疝、腸梗阻”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，體溫最高38℃，給予腸梗阻導(dǎo)管置管術(shù)，治療期間給予抗感染（亞胺培南西司他丁）、抗凝、抑酸及腸外營養(yǎng)等治療。血培養(yǎng)、便培養(yǎng)未見異常，經(jīng)治療患者的腸梗阻癥狀好轉(zhuǎn)，10月19日結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸炎。為進(jìn)一步診治，2019年10月25日來院就診。

既往史：陳舊性心肌梗死30余年，病情穩(wěn)定，無口服藥；否認(rèn)糖尿病、高血壓病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。20余年前因“闌尾炎”行闌尾切除術(shù)，半年后發(fā)生切口疝，行切口疝修補術(shù)，因術(shù)后“腸粘連”先后4次住院。否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。

入院查體：體溫37.4℃，脈搏86次/min，呼吸21次/min，血壓147/66mmHg，身高170cm，體重55kg（體重下降5kg）。神志清醒，查體合作。雙肺呼吸正常，兩肺可聞及非響亮濕啰音。心音有力、律齊，心率86次/min，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。舟狀腹，無壓痛及反跳痛。其余查體未見明顯異常。

輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 7.50×10^9/L，RBC 3.02×10^9/L，N% 86%，Hb 100g/L。CRP 18.4mg/L。PCT 0.09μg/L。血生化示GPT 26.4U/L，GOT 15.6U/L，清蛋白 32.3g/L，BUN 4.96mmol/L，Cr 59μmol/L，鉀 3.313mmol/L，鈣1.99mmol/L，磷0.81mmol/L。普通細(xì)菌培養(yǎng)（便）未檢出沙門菌及志賀菌。結(jié)核抗體陰性。磁共振胰膽管成像未見異常。

入院診斷：①感染性發(fā)熱；②結(jié)腸炎；③陳舊性心肌梗死；④闌尾炎術(shù)后；⑤切口疝術(shù)后；⑥左側(cè)腹股溝疝術(shù)后。

患者入院后，精神差，飲食、睡眠差，自覺燥熱，稀水樣便，間斷腹瀉、發(fā)熱，體溫波動于37.2～37.8℃，伴咳嗽、咳白痰，無胸悶憋氣，無尿頻、尿急、尿痛等伴隨癥狀。完善各項檢查，10月30日艱難梭菌A/B毒素鑒定回報陽性。11月1日給予鹽酸萬古霉素125mg p.o.，每6小時1次（q.6h.）；雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片1g p.o.，每日3次（t.i.d.）。11月3日患者的體溫37.3℃，腹瀉3次，稀糊狀。11月5日患者的體溫37.2℃，腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，糊狀大便1次。11月15日停藥，患者出院。

對于此病例，臨床藥師應(yīng)如何開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的相關(guān)工作呢？

艱難梭菌感染的藥物治療和監(jiān)護(hù)

艱難梭菌感染（CDI）治療的首要原則是盡可能停用正在使用的抗菌藥物，其次是口服有效的治療藥物。CDI的復(fù)發(fā)率為10%～20%，治療方案取決于疾病的嚴(yán)重程度。2020年美國傳染病學(xué)會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）的指南表示，甲硝唑已不再推薦用于非重癥CDI的一線治療。白細(xì)胞<15×109/L、肌酐值正常的患者首選萬古霉素125mg p.o. q.i.d.×10日（備選方案為甲硝唑片500mg p.o. t.i.d.×10日）。本例患者首選萬古霉素口服治療，國內(nèi)無萬古霉素口服制劑，藥師建議將注射用鹽酸萬古霉素500mg溶入生理鹽水或葡萄糖溶液中，分為4份，患者每6小時（5：00、11：00、17：00和23：00）口服1份。

CDI的治療中益生菌可作為免疫功能正常的首次CDI發(fā)作患者的抗菌藥物輔助治療，引入正常菌群，調(diào)整腸道菌群失調(diào)，抑制腸桿菌科細(xì)菌顯著過度生長，減少腸源性毒素的產(chǎn)生，改善腸道的屏障功能。患者接受口服雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片每日3次治療，藥師對服藥時間進(jìn)行優(yōu)化，建議萬古霉素給藥2小時后再口服雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（7：00、13：00和19：00），以防止抗菌藥物提前殺滅活菌制劑。

CDI的治療應(yīng)盡可能避免使用止瀉藥，因為細(xì)菌分泌的毒素是主要致病因子，服用止瀉藥會使毒素滯留于腸內(nèi)，不利于腸道功能恢復(fù)。臨床藥師將此建議提供給臨床醫(yī)生，醫(yī)生表示接受。

本例患者共治療14日。根據(jù)CDI的治療原則，應(yīng)盡可能縮短療程，若調(diào)整藥物后CDI有所緩解，應(yīng)給予CDI標(biāo)準(zhǔn)療程10～14日；若誘發(fā)CDI的抗菌藥物無法替代或停藥，則抗CDI藥需要延長到抗菌藥物療程結(jié)束1周。

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