4月21日

自治區醫療保障局

發布

《寧夏回族自治區醫療保障局

關于向全社會公開征集違法違規使用醫療保障基金

相關問題線索的公告》

為嚴厲打擊

欺詐騙保和違法違規

使用醫保基金行為

共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”

切實維護醫保基金安全

結合醫保基金管理突出問題 專項整治工作

和“醫保基金安全靠大家” 基金監管集中宣傳月

活動安排

現面向社會

公開征集醫保領域突出問題線索

有關事項公告如下

01

線索征集內容

（一）定點醫療機構可能存在的欺詐騙保和違規使用醫保基金問題。

一是通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保。

二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。

三是與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

四是聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

五是雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

七是通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。

八是通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

九是將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。

十是重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題。

十一是未嚴格執行實名制就醫管理規定，造成醫保基金重大損失的。

十二是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（二）定點零售藥店可能存在的欺詐騙保和違規使用醫保基金問題。

一是通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

二是與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。

三是通過互聯網醫院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

四是斂聚參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

五是將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

六是組織本單位員工空刷套刷醫保卡騙保。

七是有組織前往其他單位、企業等，誘導員工非真實購藥騙保。

八是誘導或協助參保人購藥后進行倒賣回流騙保。

九是通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售。

十是誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥。

十一是未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫保基金重大損失的。

十二是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（三）職業騙保人可能存在的欺詐騙保和違規使用醫保基金問題。

一是“黑中介”協助醫院拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保。

二是藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保。

三是組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育津貼、生育醫療補助等。

四是組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。

五是協助非參保人騙取醫保待遇資格。

六是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

02

舉報方式

（一）電子郵箱：nxybjk@126.com

（二）舉報電話（見全區各地醫保基金監督投訴舉報電話）

（三）來訪來信地址：寧夏銀川市北京中路57號信通大廈

歡迎社會各界人士積極主動、客觀真實反映問題。鼓勵業內專家和知情人士積極舉報，促進內部人員監督、同行業監督、群眾監督、輿論監督和行政監管共同發揮作用，營造風清氣正的行業生態。

請舉報人盡量提供詳實、準確的線索信息，提供線索時應盡可能列明問題發生的時間、地點、涉及人員、具體內容、相關票據憑證等情況，提高舉報線索的可查性和有效性。鼓勵實名舉報，對實名舉報人的信息將嚴格保密。

自治區各級醫保行政部門將對舉報問題依法依規嚴肅查處，舉報線索經查證屬實的，依據《寧夏回族自治區違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》，按照查實金額的一定比例給予獎勵，最高可獲得20萬元的舉報獎勵金。

來源：寧夏醫療保障微信公眾號

編輯：楊春暉 監審：鄒煒新