*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

隨著臨床研究的不斷深入和多部ACS指南的更新，替格瑞洛在ACS抗血小板治療中的重要性日益凸顯。

急性冠脈綜合征（ACS）通常由不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂或糜爛引發(fā)，導(dǎo)致部分或完全的冠脈血栓和/或微血栓形成，進而引起心肌血流減少和心肌缺血。血小板聚集和血栓形成是ACS病理生理過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]，因此抗血小板治療對ACS患者而言十分重要，國內(nèi)外指南均推薦雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）至少12個月[2，3]。然而，隨著臨床實踐的深入，如何平衡出血/缺血風(fēng)險是目前臨床醫(yī)生需要面對的挑戰(zhàn)。

2025年3月，美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）等機構(gòu)聯(lián)合發(fā)布了《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脈綜合征患者管理指南》（以下簡稱“新版指南”，圖1）[4]。新版指南的九大更新要點中的前兩條特別闡述了ACS患者抗血小板治療中P2Y12受體抑制劑選擇與減少出血的策略上的更新（表1），相比2023年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）公布的《2023 ESC ACS管理指南》給出了更加細致和個性化的推薦。

圖1：《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS患者管理指南》[4]

表1：新版指南九大更新要點前兩條[4]

對于接受PCI的ACS患者，P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛

新版指南仍推薦對于所有ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上加用1種口服P2Y12受體抑制劑，以減少MACE（COR 1，LOE A）。在初始選擇具體類型的口服 P2Y12受體抑制劑時，臨床醫(yī)生需考慮患者的預(yù)期侵入性治療策略、缺血及出血風(fēng)險等多種因素（詳見圖 2）。

圖2：不需要口服抗凝劑的患者P2Y12受體抑制劑的初步選擇[4]

目前，臨床上常用的口服P2Y12受體抑制劑包括替格瑞洛、氯吡格雷和普拉格雷。氯吡格雷作為一種前體藥物，其活性代謝產(chǎn)物的形成依賴于肝臟的生物轉(zhuǎn)化過程，因此在施用負荷劑量后，其達到最大血小板抑制效果所需時間較長。鑒于此，在PCI后，氯吡格雷低反應(yīng)者發(fā)生MACE及支架內(nèi)血栓的風(fēng)險可能有所升高。而與氯吡格雷相比，替格瑞洛和普拉格雷則能更迅速地抑制血小板活化，抗血小板作用也更強。

無論是接受直接PCI（PPCI）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或接受PCI的NSTE-ACS患者，新版指南均建議優(yōu)先選用替格瑞洛或普拉格雷，而非氯吡格雷（COR 1，LOE B-R，詳見表2）。這些建議是基于多項高質(zhì)量臨床研究的綜合評估結(jié)果。

表2：住院期間阿司匹林和口服 P2Y12受體抑制劑的使用推薦意見[4]

以PLATO研究為例[5]，該研究是一項多中心、隨機、雙盲對照研究，共納入18624例ACS患者，比較了替格瑞洛與氯吡格雷在預(yù)防心血管事件方面的療效和安全性。研究結(jié)果顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛治療12個月后主要終點事件（血管死亡、心梗或卒中）發(fā)生率顯著降低（9.8% vs. 11.7%；HR：0.84；95%CI：0.77~0.92；P<0.001）。全因死亡風(fēng)險在替格瑞洛組也顯著降低（4.5% vs. 5.9%；P<0.001）。在安全性上，替格瑞洛組和氯吡格雷組之間大出血的發(fā)生率上無顯著差異（分別為11.6%和11.2%；P=0.43）。而TRITON-TIMI 38研究則表明，普拉格雷在減少MACE方面表現(xiàn)優(yōu)于氯吡格雷[6]。

因此，在口服 P2Y12受體抑制劑選擇上，對于接受PCI的ACS患者，新版指南建議優(yōu)先選擇替格瑞洛或普拉格雷。當(dāng)替格瑞洛或普拉格雷不可用、不能耐受或存在禁忌時，氯吡格雷是合理的替代選擇。2024年我國的《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南》中也明確推薦，除非存在較高出血風(fēng)險或禁忌證，確診后應(yīng)盡早在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用1種P2Y12受體抑制劑（I，A），建議首選抗血小板強度更強的替格瑞洛（I，B）[2]。在預(yù)治療方面，《2023 ESC ACS指南》對于冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)未知，并將接受早期侵入性治療的NSTE-ACS患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用P2Y12受體抑制劑預(yù)治療（III，A），這與中國的治療現(xiàn)狀存在一定差異。而此次的新指南對NSTE-ACS患者預(yù)治療給出了與歐洲指南不同的推薦：對于計劃進行有創(chuàng)治療且血管造影時間＞24h的NSTE-ACS患者，可考慮使用氯吡格雷或替格瑞洛進行預(yù)治療，以減少主要不良心血管事件（IIb，B）。

值得一提的是，對于行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的ACS患者，指南引用了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院趙強教授牽頭的DACAB研究[7]。DACAB研究是多中心、開放標(biāo)簽臨床研究，旨在評估CABG后使用1年DAPT（替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林）與單獨使用阿司匹林或替格瑞洛的臨床結(jié)果差異。研究結(jié)果顯示，DAPT組1年后靜脈橋血管通暢率（88.7%）高于阿司匹林單藥組（76.5%）/替格瑞洛單藥組（82.8%）。該研究為CABG術(shù)后抗血小板策略制定提供了循證依據(jù)。

短期DAPT后替格瑞洛單藥治療獲新指南IA類推薦

DAPT是目前ACS和PCI術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板治療方案。然而，DAPT在降低缺血風(fēng)險的同時，不可避免地增加了出血風(fēng)險，這可能導(dǎo)致患者中斷治療，進而增加復(fù)發(fā)性缺血事件的風(fēng)險。因此，如何在降低缺血風(fēng)險的同時有效控制出血風(fēng)險，實現(xiàn)出血與缺血風(fēng)險的平衡，成為臨床實踐中的一大挑戰(zhàn)。

新版指南推薦，接受DAPT且耐受替格瑞洛的ACS患者，在PCI后≥1個月時轉(zhuǎn)為替格瑞洛單藥治療，以降低出血風(fēng)險（COR 1，LOE A）。這條推薦基于近年證據(jù)的不斷積累，DAPT的療程越來越傾向于個體化決策。多項大型臨床RCT研究對短期DAPT療程（1~3個月）后轉(zhuǎn)為替格瑞洛單藥治療的有效性及安全性進行了探索。指南引用的研究如下：

2018年發(fā)表的GLOBAL LEADERS研究[8]

一項多中心、隨機、開放標(biāo)簽研究，共納入15968例行PCI的患者，隨機分至治療組（DAPT 1個月，繼以替格瑞洛單藥治療23個月）或?qū)φ战M（阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛/氯吡格雷）。研究結(jié)果顯示，隨訪2年間，治療組在主要終點（全因死亡或非致死性心梗）上與對照組無顯著差異（3.81% vs. 4.37%；P=0.073），且兩組受試者在發(fā)生3~5級出血事件上無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.77），這表明早期停用DAPT后替格瑞洛單藥治療是可行的。

2019年發(fā)表的TWILIGHT研究[9]

一項國際多中心隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入了9006例18歲以上、置入1個以上藥物洗脫支架（DES）的高危PCI患者，包含1169例中國患者。于PCI術(shù)后接受3個月DAPT（阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛），后隨機分為DAPT組和替格瑞洛單藥組。研究結(jié)果顯示，隨訪12個月，替格瑞洛單藥組較DAPT組顯著降低主要終點事件[臨床相關(guān)出血事件，即出血學(xué)術(shù)聯(lián)合會（BARC）2、3或5型出血]風(fēng)險（4.0% vs. 7.1%；HR：0.56；95%CI：0.45~0.68；P<0.001；圖3）。而在次要終點（全因死亡、非致死性心?；蜃渲校┥?，替格瑞洛單藥組非劣效于DAPT組（P非劣效性<0.001）。

圖3：TWILIGHT研究主要結(jié)果[9]

2020年發(fā)表的TICO研究[10]

一項韓國的前瞻性、隨機、多中心研究，評估在接受DES治療的ACS患者中，與12月DAPT（阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛）相比，DAPT3月后改用替格瑞洛單藥治療是否能減少凈不良臨床事件。與TWILIGHT研究不同，TICO研究針對出血風(fēng)險不高的ACS患者。研究結(jié)果顯示，替格瑞洛單藥治療組的主要終點事件（大出血和心腦血管不良事件，包括：死亡、心梗、支架血栓形成及卒中）發(fā)生率顯著降低（HR：0.66；95%CI：0.48~0.92；P=0.01），且大出血風(fēng)險也顯著降低（HR：0.56；95%CI：0.34~0.91；P=0.02）。

2023年發(fā)表的T-PASS研究[11]

一項韓國的多中心、開放標(biāo)簽、隨機臨床研究，首次探索了ACS患者在DES置入后1個月內(nèi)停用阿司匹林的可行性和安全性。研究結(jié)果顯示，替格瑞洛單藥治療組和DAPT組1年內(nèi)主要研究終點事件（全因死亡、MI、支架內(nèi)血栓形成、卒中和大出血1年凈臨床獲益的復(fù)合終點）發(fā)生率分別為2.8%和5.2%（P非劣效性<0.001；P優(yōu)效性=0.002）。在大出血發(fā)生率上，替格瑞洛單藥治療組顯著降低（1.2% vs. 3.4%；HR：0.35；95%CI：0.20~0.61；P<0.001）。

2024年發(fā)表的ULTIMATE DAPT研究[12]

ULTIMATE DAPT研究是由我國南京市第一醫(yī)院陳紹良教授牽頭的一項大型、多中心、安慰劑對照研究，旨在評估接受PCI的ACS患者服用1個月DAPT（阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛）后，與繼續(xù)DAPT相比，轉(zhuǎn)為替格瑞洛單藥治療的臨床獲益情況。研究共納入3505例ACS患者。在首要優(yōu)效性終點方面，意向性（ITT）分析顯示，DAPT組有78例（4.6%）發(fā)生臨床相關(guān)出血事件，而替格瑞洛單藥組僅35例（2.1%），即替格瑞洛單藥組相較DAPT組顯著降低了55%的臨床相關(guān)出血風(fēng)險（HR：0.45；95%CI：0.30~0.66；P<0.0001；圖4）。且替格瑞洛單藥組相較DAPT組大出血事件（BARC3或5型）發(fā)生率也有所降低（0.7% vs. 1.7%；HR：0.39，95%CI：0.19~0.79；P=0.0087）。值得一提的是，ULTIMATE DAPT研究是以中國人群為主要研究對象，對中國ACS人群的診療具有重要的指導(dǎo)意義。

圖4：ULTIMATE DAPT研究的首要優(yōu)效終點分析[12]

與《2023 ESC ACS指南》和《2024 中國NSTE-ACS指南》不同，新版指南單獨指出了替格瑞洛單藥治療在ACS患者中應(yīng)用的相關(guān)推薦，首次明確了降階治療的P2Y12受體抑制劑種類。究其原因，在P2Y12受體抑制劑中，替格瑞洛單藥治療的在ACS人群中的臨床證據(jù)最為充分，其有效性和安全性得到了多項研究驗證。盡管國內(nèi)的抗血小板降階治療的時間多以3~6個月DAPT后為主，此次指南更新仍對我國的ACS患者降低出血風(fēng)險的抗血小板策略有著重要的參考意義。

此外，為降低接受DAPT治療的ACS患者的出血風(fēng)險，指南還推薦對于有胃腸道出血風(fēng)險的患者，建議使用質(zhì)子泵抑制劑進行治療，以降低出血風(fēng)險（COR 1，LOE A）。而P2Y12受體抑制劑種類的降階治療（從替格瑞洛或普拉格雷轉(zhuǎn)換為氯吡格雷）對于MACE事件和安全性方面的影響仍存在爭議，指南僅給出2b推薦（如表3）。

表3：出院后前12個月DAPT治療策略的建議[4]

隨著手術(shù)技術(shù)的進步、藥物的更新迭代以及對于出血風(fēng)險的認知加深，ACS抗血小板策略逐漸從越強越好轉(zhuǎn)變?yōu)樽非笃胶狻＿@一演變主要基于對患者出血和缺血風(fēng)險的綜合考量。如今，縮短DAPT療程后轉(zhuǎn)為新型P2Y12受體抑制劑（如替格瑞洛）單藥治療的策略，在指南中的地位不斷提升，為降低ACS患者出血風(fēng)險，最大化治療獲益提供了指導(dǎo)。

總結(jié)

安全、有效的抗血小板治療對于ACS患者至關(guān)重要。新版指南在P2Y12受體抑制劑選擇、DAPT持續(xù)時間的抉擇等方面帶來了新的思考和指導(dǎo)。在制定治療方案時，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、出血風(fēng)險、藥物療效及安全性等因素進行綜合評估，以實現(xiàn)最佳的治療效果。而對于伴有不同出血風(fēng)險因素的患者，應(yīng)采用個體化的抗血小板方案來減少出血風(fēng)險。

參考文獻：

[1]Atwood J. Management of Acute Coronary Syndrome. Emerg Med Clin North Am. 2022;40(4):693-706.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2024）[J]. 中華心血管病雜志,2024,52(6):615-646.

[3]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826.

[4]Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Feb 27.

[5]Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al; PLATO Investigators; Freij A, Thorsén M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57.

[6]Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al; TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.

[7]Zhao Q, Zhu Y, Xu Z, et al. Effect of Ticagrelor Plus Aspirin, Ticagrelor Alone, or Aspirin Alone on Saphenous Vein Graft Patency 1 Year After Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(16):1677-1686.

[8]Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, et al; GLOBAL LEADERS Investigators. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018 Sep 15;392(10151):940-949.

[9]Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):2032-2042.

[10]Kim BK, Hong SJ, Cho YH, et al; TICO Investigators. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Jun 16;323(23):2407-2416.

[11]Hong SJ, Lee SJ, Suh Y, et al; T-PASS (Ticagrelor Monotherapy in Patients Treated With New-Generation Drug-Eluting Stents for Acute Coronary Syndrome) Investigators. Stopping Aspirin Within 1 Month After Stenting for Ticagrelor Monotherapy in Acute Coronary Syndrome: The T-PASS Randomized Noninferiority Trial. Circulation. 2024 Feb 20;149(8):562-573.

[12]Ge Z, Kan J, Gao X, et al; ULTIMATE-DAPT investigators. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Lancet. 2024 May 11;403(10439):1866-1878.

更多心血管精彩內(nèi)容

快來“醫(yī)生站網(wǎng)頁版”瞧一瞧

精彩資訊等你來

*僅供醫(yī)學(xué)界平臺推送，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，不得轉(zhuǎn)發(fā)或分享非醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士。