轉(zhuǎn)自：荊門發(fā)布

2025年荊門

醫(yī)保新政策

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日前，市醫(yī)療保障局根據(jù)中央、省、市有關(guān)文件要求，對醫(yī)保藥品外配處方管理、慢特病醫(yī)保管理服務(wù)、困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理、精神類疾病住院治療、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇支付等醫(yī)保政策做出調(diào)整規(guī)范，進一步維護醫(yī)保基金安全，守護全體參保人的合法權(quán)益。相關(guān)政策要點如下：

外配處方來源

“雙通道”及“單獨支付”藥品

門診慢特病用藥

自2025年1月1日起，全市定點零售藥店憑荊門市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方,銷售“雙通道”及“單獨支付”藥品、門診慢特病用藥,不再接受荊門市外醫(yī)療機構(gòu)外配處方(含荊門市外互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方)。

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌用藥

2025年1月1日至6月30日，全市定點零售藥店憑湖北省轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方，銷售職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌用藥，不再接受湖北省外醫(yī)療機構(gòu)外配處方。

自2025年7月1日起，全市定點零售藥店憑荊門市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方,銷售職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌用藥,不再接受荊門市外醫(yī)療機構(gòu)外配處方。

外配處方流轉(zhuǎn)

“雙通道”及“單獨支付”

藥品處方

自2025年1月1日起，“雙通道”及“單獨支付”藥品處方，需通過醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn),不再接受紙質(zhì)處方。

門診慢特病用藥處方

自2025年7月1日起，門診慢特病用藥處方,需通過醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)，不再接受紙質(zhì)處方。

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌

用藥處方

自2025年11月1日起，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌用藥處方，需通過醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)，不再接受紙質(zhì)處方。

待遇復(fù)審

2025年5月1日起

啟動部分門診慢特病復(fù)審。參保人應(yīng)在復(fù)審期滿前6個月內(nèi)提交復(fù)審申請，提供復(fù)審期滿前一年內(nèi)的病歷資料或檢查檢驗資料，通過參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口或湖北醫(yī)療保障小程序門診慢特病復(fù)審功能模塊提交復(fù)審申請。未申請復(fù)審的，視為自愿放棄，復(fù)審期滿次月1日起停止享受相關(guān)待遇。

復(fù)審時間計算

2023年12月31日（含）前已經(jīng)認定為門診慢特病，待遇起始時間從2024年1月1日起重新計算。

復(fù)審病種

申請通過后滿5年

需復(fù)審病種

惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、慢性腎功能衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、再生障礙性貧血

申請通過后滿3年

需復(fù)審病種

支氣管哮喘

申請通過后滿2年

需復(fù)審病種

結(jié)核病、病毒性肝炎、腦血管病后遺癥、慢性骨髓炎、甲狀腺功能異常

不需復(fù)審病種

器官移植抗排異治療、重性精神病、 血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化癥、 風(fēng)濕性心臟病、癲癇、腦癱、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茨海默病、心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置入術(shù)后

就醫(yī)購藥服務(wù)管理

享受門診慢特病保障待遇的參保人員，自愿選擇1家門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)和1家門診慢特病定點藥店，原則上一定1年。自2025年7月1日起，在非簽約機構(gòu)發(fā)生的慢特病門診醫(yī)療費用或藥品費用，不予報銷。

醫(yī)療救助定點管理

按照國家和省規(guī)定,分層級、分區(qū)域確定全市醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。

定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量

省級及以上2家左右醫(yī)院,市級2家綜合醫(yī)院、1家專科醫(yī)院,縣(市、區(qū))區(qū)域內(nèi)2家以內(nèi)醫(yī)院,鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)區(qū)域內(nèi)1家衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心),村區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生室;定點藥店在縣(市、區(qū))區(qū)域內(nèi)設(shè)定。

各地醫(yī)保部門需完善醫(yī)療救助定點服務(wù)協(xié)議,明確服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、費用結(jié)算及責(zé)任義務(wù)。

就醫(yī)購藥管理

困難群眾住院治療應(yīng)優(yōu)先選擇縣域內(nèi)基層醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu),實行“一站式”結(jié)算。

自2025年7月1日起,非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療救助費用需先行結(jié)算,后憑資料審核撥付。

按照國家和省統(tǒng)一部署,適時將在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的救助費用,逐步降低救助比例,直至取消。

就醫(yī)監(jiān)測分析

常態(tài)化開展高額醫(yī)療費用負擔(dān)患者監(jiān)測預(yù)警,按月、按季度推送預(yù)警信息至民政或農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門。

加強對困難群眾住院情況的統(tǒng)計分析，對1年內(nèi)住院3次以上的困難群眾市一級給予重點關(guān)心，5次以上的省一級要予以關(guān)切。

試行范圍

2025年1月1日起，參保人員在荊門轄區(qū)內(nèi)精神類疾病專科醫(yī)療機構(gòu)和綜合醫(yī)療機構(gòu)精神病區(qū)住院,按住院天數(shù)，分段按床日定額付費。超過定額的，由醫(yī)院承擔(dān)。

病種

6類

精神分裂癥

雙相情感障礙

偏執(zhí)性

精神病

癲癇導(dǎo)致的

精神障礙

分裂情感性

障礙

精神發(fā)育遲滯

伴精神障礙

市醫(yī)保局結(jié)合試行情況，可適時增加或減少精神類疾病按床日付費病種。

付費標準

根據(jù)精神類疾病住院醫(yī)療特點按住院時長將住院醫(yī)療費用劃分為三個段別:

第一段別≤30天

第二段別31—60天(含)

第三段別>60天

在此基礎(chǔ)上

根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別，分段確定按床日付費定額標準:

一級醫(yī)療機構(gòu):

一段

100元/天

二段

90元/天

三段

80元/天

二級醫(yī)療機構(gòu):

一段

240元/天

二段

180元/天

三段

120元/天

三級醫(yī)療機構(gòu):

一段

320元/天

二段

200元/天

三段

150元/天

由參保患者個人承擔(dān)的住院醫(yī)療費用(含個人自負目錄外費用)，按基本醫(yī)保住院醫(yī)療費用支付比例計算。

2025年起，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議續(xù)簽,需具備四個硬條件，即四個標準:

01

醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)接入藥品追溯碼信息系統(tǒng),并實現(xiàn)追溯碼數(shù)據(jù)采集上傳。

02

醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理系統(tǒng)應(yīng)含有藥品“進銷存”管理功能，并實時上傳至省醫(yī)保信息平臺。

03

醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)接入醫(yī)保電子處方中心信息系統(tǒng)，實現(xiàn)外配藥品醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)。

04

醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)具備視頻監(jiān)控，保存時間不低于3個月。

市醫(yī)保局將對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議續(xù)簽進行督辦和抽查。

自2025年4月1日起，按醫(yī)療機構(gòu)級別，設(shè)立居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金支付日限額：

超過日限額以上的普通門診醫(yī)療費用，基金不予支付。

產(chǎn)前門診檢查費和一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的一般診療費，不納入日限額計算范圍，納入年度最高支付限額計算范圍。