一、案件概要

君審律所當事人于2017年4月向XH人壽投保"健康無憂C款重大疾病保險"及附加醫療保險組合產品，累計保額113,000元。2023年6月，當事人因"中央型房間隔缺損"接受手術治療后申請理賠，遭保險公司以"先天性疾病屬責任免除范圍"為由拒賠。當事人遂委托君審提起訴訟維權。

二、爭議焦點分析

（一）實體爭議

保險責任范圍認定：

介入封堵手術是否構成合同約定的輕癥疾病

醫療費用是否屬于附加醫療保險賠付范圍

免責條款適用：

"先天性疾病"免責條款的解釋標準

ICD-10疾病分類對普通投保人的可理解性

（二）程序爭議

說明義務履行：

免責條款提示是否達到顯著標準

保險公司是否完成明確說明義務

舉證責任分配：

先天性疾病認定的舉證責任

說明義務履行的舉證標準

三、訴訟策略與法律論證

（一）證據組織

保險合同文本分析：

條款體系性審查

免責條款標識程度評估

診療資料梳理：

手術必要性論證

費用合理性分析

（二）法律適用

保險法層面：

援引《保險法》第17條說明義務規定

適用《保險法司法解釋二》第11條舉證規則

合同法層面：

格式條款解釋規則適用

免責條款效力認定標準

四、法院裁判要旨

（一）事實認定要點

"投保時疾病尚未確診，不存在故意隱瞞"

"ICD-10標準超出普通投保人認知范圍"

（二）法律適用要點

"免責條款需達到常人理解標準"

"保險公司未盡實質說明義務"

五、案件結果

判決保險公司支付：

輕癥保險金22,600元

醫療費用20,034.78元

案件受理費由XH人壽承擔

十日內履行賠付義務

六、實務啟示

（一）保險公司合規建議

條款設計：

免責事項應當具體明確

專業術語需附加通俗解釋

承保流程：

加強健康風險評估

完善說明義務履行標準

（二）消費者權益保護

投保注意事項：

重點審查免責條款

要求保險公司逐項說明

理賠維權要點：

完整保存診療記錄

及時尋求專業法律幫助

七、律師專業評述

本案凸顯重大疾病保險理賠中的典型爭議。君審通過精準把握"說明義務"的司法審查標準，成功突破保險公司拒賠抗辯。特別提示：

免責條款必須達到"實質說明"標準

專業疾病分類不能直接推定投保人認知

訴訟中應注重醫學與法律論證的結合