天津
一、案件概述
君審律所當事人（未成年人）通過其法定代理人于2023年8月26日在HA保險投保《華安學生意外傷害保險（河南版）》，其中包含附加疾病住院醫(yī)療保險（保額2萬元）。2024年4月，當事人因癲癇等疾病住院治療，產生醫(yī)療費用72768.54元（自費41211.8元）。申請理賠時，HA保險以"既往病史"及"免責條款"為由拒賠。
二、爭議焦點
保險責任認定：
癲癇治療是否屬于"意外傷害"免責范圍
"脈絡膜裂囊腫"檢查結果能否認定為"既往疾病"
條款解釋爭議：
免責條款的適用范圍
保險公司舉證責任的履行
三、訴訟策略
君審采取以下訴訟方案：
證據收集：
調取完整保險合同
收集住院病歷及費用憑證
整理保險公司拒賠文件
法律論證：
(1) 醫(yī)學專業(yè)論證：
區(qū)分"意外傷害"與"疾病治療"的醫(yī)學差異
論證檢查報告與確診疾病的因果關系
(2) 法律適用：
援引《保險法》第二條關于保險責任的規(guī)定
強調保險公司對免責事由的舉證責任
四、法院裁判要旨
關于意外傷害條款：
"住院治療系對自身疾病的治療，不屬于遭受的意外傷害"
關于既往病史認定：
"檢查報告中的診斷意見并未確診...不能認定系對以往疾病的治療"
五、判決結果
保險公司支付保險金2萬元（達到附加險保額上限）；
案件受理費由雙方按比例分擔。
六、案例啟示
對保險公司的建議：
(1) 免責條款適用應當嚴格謹慎
(2) 舉證責任應當充分履行
(3) 條款解釋應當符合醫(yī)學常識
對消費者的提示：
(1) 投保時注意保存完整合同文件
(2) 就醫(yī)時保留完整診療記錄
(3) 專業(yè)律師可有效應對保險拒賠
七、律師專業(yè)意見
君審指出：
"本案確立了重要裁判規(guī)則：
檢查報告不等于確診證明
保險公司對免責事由承擔嚴格舉證責任
建議消費者遇到類似情況時及時尋求專業(yè)法律幫助。"
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