天津
一、案件背景
君審當事人自2021年起連續四年通過所在單位工會投保RB保險團體女性特定疾病保險。2024年4月7日，當事人經醫院確診為"左乳浸潤性導管癌（Ⅱ級）"，并行手術治療。申請理賠時，RB保險以"所患疾病不在合同約定的保險責任范圍"為由出具拒賠通知書。
二、爭議焦點
保險責任認定：
"浸潤性導管癌"是否屬于保險合同約定的"乳腺癌"保障范圍
保險公司對"原位癌"除外條款的解釋是否合理
合同條款解釋：
病理診斷標準與保險條款定義的對應關系
格式條款解釋規則的適用
三、訴訟策略
君審采取以下訴訟方案：
證據收集：
調取連續四年保險合同文件
收集完整住院病歷及病理診斷報告
固定保險公司拒賠通知書
法律論證：
（1）醫學專業論證：
論證"浸潤性導管癌"符合原發性乳腺癌醫學特征
區分"浸潤性癌"與條款排除的"原位癌"病理差異
（2）法律適用：
援引《保險法》第三十條格式條款解釋規則
強調保險公司未盡明確說明義務
訴訟請求：
主張全額支付保險金2萬元
要求保險公司承擔訴訟費用
四、法院裁判要旨
事實認定：
"病理診斷為'浸潤性導管癌'，應屬于原發性乳腺癌"
法律適用：
"原告病情屬于保險合同約定的疾病，被告應按約履行給付義務"
五、判決結果
保險公司支付保險金2萬元；
案件受理費由保險公司承擔；
限判決生效后十日內履行。
六、案例啟示
對保險公司的建議：
（1）條款設計應當符合醫學專業標準
（2）理賠審核應當尊重客觀醫學診斷
（3）格式條款解釋應當遵循公平原則
對消費者的提示：
（1）投保時應重點關注疾病定義條款
（2）就醫時應當保存完整病理報告
（3）專業律師介入可有效維護合法權益
七、律師專業意見
君審指出：
"本案確立了重要裁判規則：保險條款的疾病定義應當以專業醫學診斷標準為依據，不能通過格式條款不當限縮保障范圍。"
2."團體保險連續投保情況下，保險公司不得濫用條款解釋權損害被保險人合法權益。"
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