來源：基本公共衛生服務項目宣傳平臺

一、隨訪表不可有空缺項，錯項！

（1）目標值不能空項，且目標值為隨訪期間的目標值，不要目標太大。

建議隨訪表目標體重減少0.5-1.5Kg；體檢表目標體重減少1.5-3KG。

BMI＜18.5的患者，應建議患者增重；BMI：18.5~24，無需建議患者減重。

（2）用藥填寫化學名。用法、用量填寫完整。隨訪時務必關注用藥，及時更新換藥患者信息

（3）血壓、血糖值、體征值、用藥、生活行為方式：填寫準確，并與同期體檢表保持一致

二、出現以下情況，需要兩周內增加隨訪

年度內首次血壓、血糖控制不滿意

連續兩次血壓、血糖控制不滿意

兩種情況各做一次即可，滿足隨訪最多做足六次的要求（最多加訪兩次）。

轉診：連續兩次血壓、血糖控制不滿意需要轉診到上級具體醫院的具體科室，并寫明原因。

三、加強糖尿病患者隨訪時，摸足背動脈的工作。

尤其做好患者相關健康教育及告知，強化患者記憶。

四、規范體檢表錄入

（1）現存主要健康問題：必須填寫對應慢性病。現存主要健康問題中選擇“其他系統”，填寫高血壓或者糖尿病。

（2）健康評價：只針對本次的體檢情況，勿下診斷，如高血壓、糖尿病等；關注體重/腰圍、正確評價超重、腹型肥胖等。如果患者是慢病病人，但本次體檢指標正常，勾選“體檢無異常”

（3）危險因素控制（體重、飲食、抽煙、飲酒等）要注意邏輯性，保證上下及隨訪表一致；疫苗、其他（減腰圍）

BMI（18.5 23.9 28.0）：正常：18.5~23.9 超重24~27.9 肥胖≥28
腰圍：男≥90CM 女≥85CM，評價為腹型肥胖

如果BMI正常，要考慮腰圍情況。

糖尿病患者：空腹血糖≥7.0mmo/l
非糖尿病患者：空腹血糖≥6.1mmo/l
則：健康評價有異常，即血糖偏高

≥65歲老年高血壓患者：血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg以下

五、真實性（核實要點）

（1）隨訪時是否有摸足背動脈；

（2）是否患有慢性病；

（3）是否開展面訪（門診、下社區、外包服務？）,通過查看門診日志，根據患者是否在門診取慢性病藥物進行核實；

（5）血壓、血糖控制情況（控制率是否偏高），通過參加體檢前后隨訪與體檢化驗數據比對，評估真實性；

（6）服用藥物（尤其關注不服藥的慢病患者）；

（7）生活方式，是否抽煙、喝酒，是否鍛煉；

六、常見問題（真實性）

1.未確診高血壓、糖尿病患者納入管理；

2.常年不在本社區的開展電話隨訪；

3.糖尿病患者否認足背動脈檢查；

4.高血壓患者血壓值缺失，糖尿病患者空腹血糖值缺失；

5.現在主要問題未寫高血壓或糖尿病；

6.健康評價錯誤（體重、空腹血糖）；

7.危險因素評價（減重建議不合理：一年內目標）

8.連續兩次血壓/血糖控制不滿意：未按規范建議轉診；

9.兩周內增加隨訪未做（可電話）；

10.隨訪血壓/血糖、體重值無變化；

11.目標值建議不合理；

12.表單填寫不完整（常見于信息系統更新期間）；

13.體檢表與同期隨訪表數據差異過大；

14.藥物名稱：化學名（通用名）而非商品名；

15.一天一醫生完成隨訪錄入100人以上或者簽約100人以上，常見筆頭隨訪等。

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