這讓我感到莫名悲痛，然而禍不單行……

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 王玉偉

我眼前的男孩雖然只有16歲，但他身高已經(jīng)逼近190cm，并且長得英俊帥氣，讓我直接想到了流川楓。

他還告訴我，他打排球。

01

初遇有因

從身高來說，他從小到大都是“特長生”，與很多“高人”的選擇不同，他并沒有選擇熱門的籃球，反而選擇的是相對冷門的排球。

我國男子排球青訓(xùn)基礎(chǔ)相對薄弱，這樣的男孩屬于稀缺人才，同時他也確實非常努力地在進行訓(xùn)練。

然而，男孩在近一個月來增加了新的煩惱：他感覺慣用的右手出現(xiàn)了不適癥狀，表現(xiàn)為右肩關(guān)節(jié)拉伸后逐漸出現(xiàn)右手發(fā)涼、麻木、發(fā)白，并且右手中指末節(jié)疼痛明顯、皮膚青紫。

他不想耽誤訓(xùn)練，但狀態(tài)卻逐漸下滑，1周前他自己去做了檢查——右上肢動靜脈超聲，結(jié)果未見明顯異常。

我覺得這項檢查確實很有必要，比如NBA運動員文班亞馬就因為“右肩血栓”導(dǎo)致賽季報銷，但他并沒有血栓。

對，男孩打排球，不是籃球，可我實在想不出有哪些著名的男子排球運動員，希望他將來能成名吧。

在檢查后，他曾經(jīng)服用“貝前列腺素鈉”治療，但效果不佳。

有醫(yī)生告訴他，他的手指變白在受涼后格外明顯，這是“雷諾現(xiàn)象”，這是“風(fēng)濕病”，得去風(fēng)濕免疫科就診。

于是他遇到了我。

02

雷諾現(xiàn)象

首先我在這里需要澄清一下，雷諾現(xiàn)象并不是風(fēng)濕病的專屬。

雷諾現(xiàn)象是一種以肢體末端小動脈陣發(fā)性 痙攣 為特征的血管功能障礙綜合征，主要表現(xiàn)為手指、腳趾等部位在寒冷或情緒刺激下出現(xiàn)短暫性缺血反應(yīng)，典型癥狀為皮膚顏色呈“蒼白—青紫—潮紅”三階段變化，可伴隨麻木、刺痛或疼痛。

原發(fā)性雷諾現(xiàn)象多見于青年女性，寒冷為常見誘因，癥狀較輕且呈對稱性發(fā)作，病因尚未完全明確，常為良性，可能與遺傳易感性、交感神經(jīng)過度興奮或血管內(nèi)皮細胞功能紊亂有關(guān)；而繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象多與全身性疾病相關(guān)，是某些疾病的早期或伴隨表現(xiàn)。

導(dǎo)致雷諾現(xiàn)象的常見原因包括：結(jié)締組織病（如 系統(tǒng)性硬化癥 、80%以上患者可出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 、皮肌炎等）、血管病變（如動脈硬化、血栓閉塞性脈管炎等引起的血管狹窄）、血液系統(tǒng)異常（如冷球蛋白血癥、紅細胞增多癥等導(dǎo)致血液黏稠度升高）、職業(yè)因素（如電鉆工人等長期振動工具操作）、藥物因素（β受體阻滯劑、化療藥物）、其他因素（ 甲狀腺功能減退 、 腕管綜合征 ）等。

03

意外診斷

我給他做了查體，沒有 皮疹 、脫發(fā)、口干、眼干、光過敏，沒有 發(fā)熱 、 咳嗽 ，沒有胸悶、 胸痛 、腹痛、 腹瀉 。

然后又進行了大量實驗室檢查，結(jié)果提示，血沉、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體譜、ANCA、抗核抗體、免疫球蛋白、細胞因子等眾多免疫指標均正常。

根據(jù)病史及現(xiàn)有的檢查結(jié)果，我覺得他出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象的原因并不是結(jié)締組織病，還得再從血管因素上找答案，于是我給他開具了右肱動脈CTA。

果然，強化CT比超聲更能發(fā)現(xiàn)問題——右側(cè)鎖骨下動脈管腔局部變窄（圖1）。

圖1 右肱動脈CTA三維重建

我覺得這就是答案，于是馬上聯(lián)系了創(chuàng)傷骨科醫(yī)生會診。骨科醫(yī)生進行了更加針對性的查體，發(fā)現(xiàn)右手局部血運差，Adson試驗陽性、Roos試驗陽性、 Tinel征 陰性，考慮“右側(cè)胸廓出口綜合征（TOS）”。

04

胸廓出口綜合征

對于很多醫(yī)生來說，這可能是一個陌生的疾病。

胸廓出口是指下頸部、上胸部與同側(cè)上肢相交界的解剖區(qū)域，分布至上肢的神經(jīng)、血管穿行于此。該空間被斜角肌、椎旁肌肉等組織占據(jù)，且受鎖骨、第1肋、頸椎等骨性結(jié)構(gòu)的限制。當這個復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)狹窄時，其中的臂叢、鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈就會受到壓迫，引發(fā)一系列癥狀，即TOS。

根據(jù)受壓結(jié)構(gòu)，TOS可分為神經(jīng)型、動脈型及靜脈型。神經(jīng)型TOS占90%以上，可有患側(cè)上肢疼痛、麻木、感覺遲鈍、無力和易疲勞等癥狀；動脈型TOS表現(xiàn)為患側(cè)上肢的畏寒、雷諾現(xiàn)象、前臂勞累性疼痛、靜息痛、遺瘍及壞死；靜脈型TOS表現(xiàn)為患肢全肢腫脹，患肢下垂后，手和前臂皮色可呈青紫。

TOS的致病因素可分為先天性解剖變異及后天性創(chuàng)傷因素，或兩者聯(lián)合作用。工作中上肢反復(fù)超過肩部以上的動作是引起TOS的重要職業(yè)因素，運動員斜角肌肥大，更容易導(dǎo)致臂叢神經(jīng)、血管的壓迫，對于排球運動員而言，TOS就是一種職業(yè)病。

關(guān)于TOS的治療，要從病因入手，包括不良姿勢的矯正、肌肉放松、家庭訓(xùn)練計劃、物理治療等，當治療效果不佳或有效但又復(fù)發(fā)時，可考慮手術(shù)，但這對男孩談何容易？

對于長期姿勢不良的人而言，可以嘗試矯正姿勢，但對于男孩而言，去除病因就等于放棄運動員生涯！

這讓我感到莫名悲痛，然而禍不單行……

05

禍不單行

“不止如此！”骨科醫(yī)生指著男孩那布滿老繭的手說道，“再查一個腕關(guān)節(jié)彩超，可能還有更多的問題。”

果然，超聲發(fā)現(xiàn)了更多的異常：右上臂尺動脈管壁增厚，手掌部動脈管壁毛糙并血栓，中指指動脈缺血性改變。

后來我才知道，這叫做“小魚際錘擊綜合征（HHS）”，是一種復(fù)雜且罕見的疾病，因手部小魚際區(qū)域反復(fù)受到外力沖擊，導(dǎo)致尺動脈在鉤骨鉤處重復(fù)刺激，引發(fā)尺動脈遠端內(nèi)膜損傷、血栓或 動脈瘤 。

其臨床表現(xiàn)為小魚際區(qū)域疼痛、腫脹、壓痛，手指發(fā)冷、蒼白、 發(fā)紺 ，嚴重時出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞死，尺神經(jīng)受壓可致小指及環(huán)指麻木、刺痛，手部肌力下降。

HHS的治療包括停止有關(guān)活動、預(yù)防加重因素、戒煙、低脂飲食等，手術(shù)干預(yù)僅用于難治性癥狀、側(cè)支循環(huán)不良、動脈瘤形成，以及保守治療效果欠佳或發(fā)生手指壞死，手術(shù)內(nèi)容包括改變交感神經(jīng) 張力 、動脈內(nèi)溶栓、血管重建手術(shù)等。

此時，我已經(jīng)無法再深入了解，“停止有關(guān)活動”這幾個字，已經(jīng)過于沉重。

我想說，運動員們用青春作賭注，在枯燥的訓(xùn)練場日復(fù)一日打磨技藝，承受著超越常人想象的心理壓力與身體損耗。

我不知道這個男孩是否還能站上更高的舞臺，在更多人的矚目下，為自己心愛的運動揮汗如雨。但我知道，他是我目前認識的最“著名”的男子排球運動員。

參考文獻：

[1] 崔樹森.中國胸廓出口綜合征研究進展[J].中華顯微外科雜志,2021,44(2):124-136.

[2] 齊心儀,周冰姿,揭睿思,等.小魚際錘擊綜合征治療方法的研究進展[J].中華手外科雜志,2023,39(6):572-575.

責(zé)編｜米子 亦一

封面圖來源｜視覺中國

45歲女性腹痛，以為是闌尾炎，開刀卻驚現(xiàn)10cm胎兒……誤診的鍋誰來背？丨醫(yī)眼看法

22歲女子微創(chuàng)手術(shù)成功后腦死亡！家屬：缺氧30分鐘醫(yī)生沒發(fā)現(xiàn)？醫(yī)院：監(jiān)控壞了，涉事醫(yī)生已停職

醫(yī)脈通是專業(yè)的在線醫(yī)生平臺，“感知世界醫(yī)學(xué)脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫(yī)脈通旗下?lián)碛小概R床指南」「用藥參考」「醫(yī)學(xué)文獻王」「醫(yī)知源」「e研通」「e脈播」等系列產(chǎn)品，全面滿足醫(yī)學(xué)工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。