一、案件概述

君審律所當(dāng)事人于2021年12月通過(guò)ZH人壽投保重大疾病保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)。2022年3月至2025年2月期間，當(dāng)事人因慢性腎臟病5期等疾病多次住院治療，累計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用15757.45元。向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，ZH人壽以"投保時(shí)未如實(shí)告知既往病史"為由拒絕賠付并解除合同。

二、爭(zhēng)議焦點(diǎn)

如實(shí)告知義務(wù)的履行標(biāo)準(zhǔn)：

門(mén)診病歷中患者主訴能否構(gòu)成法律意義上的自認(rèn)

保險(xiǎn)公司詢(xún)問(wèn)義務(wù)的履行程度

合同解除權(quán)的行使條件：

未告知事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故的因果關(guān)系

保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估義務(wù)的履行

三、訴訟策略

君審采取以下訴訟方案：

證據(jù)梳理：

系統(tǒng)整理投保文件及保險(xiǎn)合同

收集全部診療記錄及費(fèi)用憑證

分析保險(xiǎn)公司解除合同的程序合法性

法律論證：

(1) 關(guān)于告知義務(wù)：

論證門(mén)診主訴不構(gòu)成有效告知

指出保險(xiǎn)公司未履行充分詢(xún)問(wèn)義務(wù)

(2) 關(guān)于合同解除：

強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司未盡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估責(zé)任

援引《保險(xiǎn)法》第十六條及相關(guān)司法解釋

四、法院裁判要旨

認(rèn)定保險(xiǎn)公司解除合同依據(jù)不足：

"門(mén)診病志中患者主訴的既往病史不能構(gòu)成法律意義上的自認(rèn)"

確認(rèn)保險(xiǎn)公司未盡審慎義務(wù)：

"被告在承保時(shí)未采取有效措施對(duì)承保風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估"

五、判決結(jié)果

確認(rèn)保險(xiǎn)公司解除合同行為無(wú)效，繼續(xù)履行合同；

ZH人壽支付重大疾病保險(xiǎn)金7萬(wàn)元；

豁免自2022年10月11日起的續(xù)期保費(fèi)；

支付重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金15707.91元；

案件受理費(fèi)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

六、案例啟示

對(duì)保險(xiǎn)公司的建議：

(1) 承保時(shí)應(yīng)完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

(2) 解除合同應(yīng)當(dāng)有充分依據(jù)

(3) 詢(xún)問(wèn)義務(wù)應(yīng)當(dāng)具體明確

對(duì)消費(fèi)者的提示：

(1) 投保時(shí)注意保存溝通記錄

(2) 就醫(yī)時(shí)保留完整診療資料

(3) 專(zhuān)業(yè)律師介入可有效維護(hù)權(quán)益

七、律師專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)

君審指出：

"本案確立了重要裁判規(guī)則：

門(mén)診病歷主訴不能簡(jiǎn)單等同于投保人已知情

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)與其專(zhuān)業(yè)地位相匹配的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估責(zé)任

建議消費(fèi)者遇到類(lèi)似情況時(shí)及時(shí)尋求專(zhuān)業(yè)法律幫助。"