一、案件背景

2014年3月27日，君審律所當事人在TP人壽保險股份有限公司佳木斯中心支公司投保：

《金佑人生終身壽險A款》；

《附加金佑人生提前給付重大疾病保險A款（2014版）》，保額10萬元，保障終身。

2024年7月29日，君審律所當事人因"左腎盂腫瘤"在哈爾濱醫科大學附屬第二醫院接受手術治療，術后病理診斷為"（左）腎臟腎竇及腎實質血管瘤"。君審律所當事人申請重大疾病保險金理賠時，保險公司以"左腎盂腫瘤不屬于合同約定的惡性腫瘤"為由拒賠。君審律所當事人遂委托我所喬輝律師提起訴訟，要求支付保險金10萬元。

二、爭議焦點

左腎盂腫瘤是否屬于保險合同定義的"惡性腫瘤"；

保險公司是否對"惡性腫瘤"的界定盡到充分說明義務；

格式條款歧義的解釋規則適用問題。

三、保險公司拒賠理由

保險公司辯稱：

保險合同明確將"惡性腫瘤"定義為"惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散"，需符合世界衛生組織《國際疾病分類》（ICD-10）的惡性腫瘤編碼（C00-C97）；

君審律所當事人所患左腎盂腫瘤的疾病編碼為D41.101（動態未定腫瘤），不屬于ICD-10定義的惡性腫瘤范圍；

保險合同已通過電子投保確認書履行提示義務。

四、律師代理與法院裁判要點

喬輝律師團隊通過以下策略成功推翻拒賠決定：

醫學分類與合同條款的沖突分析

指出ICD-10將腫瘤分為四類（惡性、良性、原位、動態未定），而保險合同僅排除"原位腫瘤"，未明確排除"動態未定腫瘤"；

強調"動態未定腫瘤"在醫學上具有潛在惡性特征，與良性腫瘤存在本質區別。

格式條款的公平性與說明義務

法院認定：保險公司未在合同中附帶ICD-10具體內容，亦未對"動態未定腫瘤是否屬于保障范圍"進行明確說明，導致投保人理解歧義；

根據《保險法》第30條，格式條款存在歧義時應作有利于被保險人的解釋。

舉證責任分配

保險公司未能證明已就"動態未定腫瘤與惡性腫瘤的差異"向投保人充分揭示，未盡到明確說明義務。

五、法院判決

佳木斯市向陽區人民法院判決：

保險公司向君審律所當事人支付重大疾病保險金10萬元；

案件受理費1150元由保險公司承擔。

裁判依據：

《保險法》第30條（格式條款解釋規則）；

保險合同條款與ICD-10分類的實質性差異；

保險公司未履行充分說明義務。

六、案例啟示

對保險公司的警示

需在合同中明確疾病定義及分類標準，避免籠統表述；

對專業醫學術語（如ICD-10編碼）應附詳細說明，并留存履行說明義務的證據。

對投保人的建議

投保時要求保險公司逐條解釋免責條款及疾病定義；

留存病理診斷報告等醫學證據，確保與合同定義匹配。

律師的專業價值

喬輝律師通過精準把握醫學分類與法律條款的銜接，結合《保險法》對格式條款的規制，為當事人爭取到全額理賠。

結語：本案凸顯重大疾病保險中"疾病定義"條款的爭議性，保險公司應避免利用專業術語制造理賠壁壘。投保人遇類似拒賠情形時，可借助專業律師力量，通過司法途徑維護權益。