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胃癌綜合治療及晚期胃癌免疫、免疫治療重磅更新匯總

撰文 | 山頂上的小石頭

2025年中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南會將于4月18-19日在泉城濟南隆重召開，在大會首日的胃癌專場中，中國醫科大學附屬第一醫院曲秀娟教授對“胃癌綜合治療的更新部分”進行了分享，北京大學腫瘤醫院張小田教授和中山大學腫瘤防治中心王風華教授分別就“晚期胃癌免疫治療、靶向治療的更新要點”作出了匯報。

醫學界特邀曲秀娟教授做客“執筆者說”訪談專欄分享關于綜合治療更新要點，并同步整理免疫、靶向治療更新部分，以饗讀者。

胃癌綜合治療篇

圖1 曲秀娟教授現場匯報照片

一

可手術切除胃癌的治療

▌更新1：整體治療策略

刪除IVA期胃癌推薦，將其劃定為不可切除胃癌部分；將新輔助放化療+胃切除術D2+輔助化療從I級推薦調整為II級推薦。

▌更新2：淋巴結清掃方式

刪除No.14v清掃的II級推薦，并在注釋部分進行了說明：雖然有回顧性研究提示臨床分期III-IV期胃中、下部患者可能從D2+No.14v淋巴結清掃中獲益，但對于進展期胃癌患者是否需要清掃腸系膜上靜脈根部淋巴結組（No.14v）淋巴結仍然存在爭議。（第3版日本胃癌診治指南以不再降期作為常規D2清掃范圍，專家委員會亦認為No.14v可能會增加手術相關死亡風險，建議此類患者先進行新輔助治療，若考慮清掃可能獲益再進行No.14v清掃。）

▌更新3：消化道重建部分

1.殘胃胃吻合術從II類證據調整為I級推薦（1A類證據）；

2.增加雙肌瓣吻合作為III級推薦（2B類證據）。

▌更新4：新輔助治療-（放）化療部分

1.新輔助化療DOS和FLOT4方案由II級推薦調整為I級推薦（1B類證據）；

2.新增新輔助SOX方案作為食管胃結合部腫瘤I級推薦（1A類證據）；

3.新輔助放化療由I級推薦調整為II級證據；

4.在注釋部分新增了RESOLVE研究的5年隨訪結果。

▌更新5：新輔助治療-免疫治療部分

新增：對于dMMR/MSI-H型胃癌，進行新輔助免疫治療推薦，分別作為II級（PD-1單抗聯合CTLA-4單抗，2B類證據）和III級推薦（PD-1單抗聯合化療，2B類證據）。

增加注釋描述：MATTERHORN研究、KEYNOTE-585研究、DRAGON IV/CAP 05研究也顯示化免聯合或化靶免聯合可能為dMMR患者帶來pCR的提升，這部分患者的圍手術期免疫治療非常值得探索。

圖2 新輔助治療免疫部分更新要點

▌更新6：術后輔助治療部分

1.術后輔助SOX方案從II級推薦調整為I級推薦（1A類）；

2.術后輔助XELOX方案從I級推薦調整為II級推薦（1A類）；

3.注釋部分新增RESOLVE研究5年隨訪結果。

圖3 RESOLVE研究五年隨訪結果

二

不可手術切除局部進展期胃癌

▌更新7：以綜合治療為主

1.明確人群為T4b/淋巴結融合固定；

2.根據HER2/MMR狀態分層，對HER2高表達或dMMR/MSI-H病人建議強化全身化療；

3.I級推薦以系統治療為主，兼顧系統和局部治療；

4.新增注釋：局部進展期不可切除胃癌兼具局部控制困難和遠處轉移高風險，建議此類病人提交MDT會診，根據病情及身體耐受情況選擇治療方案；多項II-III研究均證實了免疫聯合化療相較于單純化療可將ORR提升10%-15%左右，因此推薦化免聯合用于局部進展期不可切除胃癌的治療；對于HER2高表達及dMMR/MSI-H表型的局部晚期不可切除胃癌，結合圍手術期治療及一線治療研究證據，建議采用全身治療為主的方案。

圖4 不可切除局部進展期胃癌更新要點

三

胃癌腹膜轉移的治療

▌更新8：一線治療中增加腹膜轉移的分層推薦

根據僅有腹腔細胞學陽性CY1P0、僅有肉眼腹膜轉移CY0P1或二者均存在CY1P1，I級推薦：參照晚期胃癌治療（1類），全身化療+腹腔化療（1B類）；II級推薦：CY1P0 轉化治療后轉為CY0者可行根治性手術（2B類）。

曲秀娟教授

任何指南的更新修訂都離不開一系列重磅的III期RCT研究結果作為理論支撐。基于我國學者研究水平的提升以及多項以中國患者為主要納入人群的研究結果不斷公布，CSCO指南更新在考慮推薦意見時會重點關注是否基于中國人群自己的數據。在治療藥物選擇上，經濟及地域的可及性也是影響依從性的關鍵因素。

對于晚期患者，在治療方案的選擇上需要更加地精準。不同于以往只能接受化療的單一治療手段，在化免、化靶，甚至化靶免聯合以及多種Biomarker并存的現狀下，如何進行精準的獲益人群鑒別并制定最優的序貫治療策略以實現患者獲益的最大化，是未來我們要重點探索和突破的。

關于圍手術期患者的治療，還需要我們參考既往針對晚期患者的關鍵性研究，進行進一步的豐富和探索。對于化免聯合策略精準人群的篩選仍然是我們未來工作中需要重點回答的關鍵問題。

對于新靶點、新方案以及轉化治療方面的探索，還需要我們進一步地開展更多的臨床研究，積累更高級別的循證醫學證據，立足臨床實踐、直擊臨床痛點，從而實現患者獲益的根本提升。

晚期胃癌免疫治療篇

圖5 張小田教授現場匯報照片

▌更新1：HER-2表達的臨床新定義

本次更新，將HER2的表達狀態從原有的兩分類變為四分類，即：HER-2高表達（IHC2/3+，FISH+），HER-2中表達（IHC2+，FISH-），HER-2低表達（IHC1+），HER-2不表達（IHC 0）。

▌更新2：HER2中/低/不表達的免疫治療

1.更改帕博利珠單抗I級推薦的PD-L1表達人群：I級推薦從CPS≥10分更改為CPS≥5分，II級推薦從CPS＜10分更改為CPS＜5分或檢測不可及（IA類證據）；

2.新增無論PD-L1表達狀態：XELOX方案聯合卡度尼利單抗為I級推薦（IA類證據）；

3.注釋中增加對應KEYNOTE-859研究CPS≥5分相關證據的描述。

圖6 HER2中低/不表達免疫治療更新要點

▌更新3：靶向治療進步后的新格局

1.新增Claudin18.2表達（IHC：2-3+，≥75%）的胃癌，FOLFOX/XELOX聯合佐妥昔單抗為I級推薦（IA類證據）；

2.增加注釋：現有數據未納入多個標志物共過表達人群，正在開展III期研究探索針對不同靶點的不同靶向藥物、免疫檢查點抑制劑及化療的聯合模式。當臨床實踐中存在上述現象時，應依據患者臨床病理特征、基礎疾病等綜合考慮。

▌更新4：增加序貫治療的注釋

ARMANI研究中，雖然FOLFOX或CAPOX誘導治療實現疾病控制的晚期HER2陰性胃癌或胃食管交界處（GEJ）腫瘤患者中，與繼續使用FOLFOX相比，雷莫尤單抗聯合紫杉醇可改善PFS和OS，但本研究中未納入中國人群，且一線治療未含有IO，可作為胃癌序貫藥物治療模式的參考依據。

▌更新5：二線治療更新推薦級別

1.HER2狀態定義的修改與一線治療相同；

2.HER2中/低/不表達：新增紫杉醇+呋喹替尼為III級推薦（IB類證據）；

3.dMMR/MSI-H，無論HER2狀態：帕博利珠單抗由II級推薦調整為I級推薦（2A類證據）。

圖7 免疫治療二線推薦更新要點

▌更新6：新增AK109-201研究注釋

化療聯合PD-（L）1抑制劑一線治療失敗后，二線治療模式仍在探索中，AK109-201研究結果顯示，既往PD-（L）1抑制劑治療失敗的晚期胃癌患者，卡度尼利單抗相較于安慰劑，聯合普絡西（VEGFR2單抗）和紫杉醇二線治療后，OS及PFS均獲得延長，III期確證性研究研究正在進行中。

圖8 AK109-201研究試驗設計及主要結果

▌更新7：新增強調精準篩選獲益人群的注釋

現有PD-L1、CPS和MMR等對于篩選胃癌免疫獲益人群由一定的價值，但人仍然未能滿足精準治療的臨床需求。建立包含外周血、組織樣本和糞便標本的生物樣本庫，結合臨床數據及Hp感染等病理特征，在人工智能輔助下建立療效預測或標志物模型，已經顯示出重要的預測潛力，有望進一步優化免疫治療獲益人群的篩選。

晚期胃癌靶向治療篇

圖9 王風華教授現場匯報照片

一

一線治療

▌更新1：靶向CLDN18.2

1.HER2中低或不表達人群，Claudin18.2表達（IHC：2-3+，≥75%），FOLFOX/XELOX聯合佐妥昔單抗為I級推薦（IA類證據）；

2.Claudin18.2表達檢測由II級推薦（2A類）升級為I級推薦（1B類），新增EBV狀態和FGFR2b檢測為III級推薦，并在注釋中新增CLDN18.2，FGFR2b及EBV檢測的描述。

圖10 靶向CLDN18.2一線治療更新要點

二

二線治療

▌更新2：靶向VEGFR

1.對HER2狀態定義的修改與一線治療相同，針對HER2陰性人群，新增紫杉醇+呋喹替尼為III級推薦（IB類證據）；

2.注釋新增紫杉醇口服溶液：在PFS和ORR方面不劣于紫杉醇注射液，OS優于注射液，具有良好的安全性和耐受性，于2024年9月獲NPMA批準用于一線含氟尿嘧啶類方案治療期間或治療后出現疾病進展的晚期胃癌患者的治療。

圖11 靶向VEGFR二線治療更新要點

三

三線及以上治療

▌更新3：靶向HER2

除了本次指南更新中對HER2 相關表述狀態的改變，在三線及以上的治療中，針對HER2中、高表達人群，還作出了如下更新：

1.HER2高表達人群：刪除阿帕替尼和納武力尤單抗的I級推薦，將德曲妥珠單抗由III級推薦升級為I級推薦（2A類證據）；

2.2HER2中表達人群：推薦維迪西妥單抗為I級推薦（2A類證據）。

圖12 靶向HER2三線及以上治療更新要點

小結

佐妥昔單抗聯合化療一線治療適應證的全球獲批和指南的推薦，預示著CLDN18.2成為繼HER2之后對晚期胃癌靶向治療具有指導性意義的第二個關鍵性靶點。HER2-ADC作為一線曲妥珠治療耐藥后二線及后線治療的選擇，將晚期胃癌抗HER2治療帶入了全程抗HER2時代，從而幫助患者實現生存獲益的最大化。在靶向免疫化療時代，針對不同藥物及治療手段，精準選擇獲益人群、實現不同聯合策略及優勢人群的富集，有針對性地解決臨床治療中的難題，對于胃癌綜合治療中抗腫瘤藥物的排兵布陣及個體化治療模式的順利推進都有深遠意義。

專家簡介

曲秀娟 教授

主任醫師 二級教授 博士研究生導師

中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤內科主任

腫瘤學教研室副主任

遼寧省腫瘤藥物與生物治療重點實驗室主任

中國醫師協會腫瘤學分會副會長

中國醫師協會結直腸癌專委會常委（內科學組組長）

中國臨床腫瘤學會（CSCO） 理事

CSCO智慧醫療專家委員會副主任委員，胃癌、免疫專家委員會常委

遼寧省預防醫學會腫瘤學分會主任委員

遼寧省抗癌協會腫瘤標志物專委會主任委員

遼寧省醫學會腫瘤學分會候任主任委員

遼寧省免疫學會腫瘤學分會候任主任委員

主持科技重大專項1項，國自然6項

曾獲國家科技進步二等獎1項，省科技進步一等獎3項

在JCO、Molecular Cell、Advanced Sci等雜志發表第一或通訊作者SCI論文100余篇

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審核專家：曲秀娟教授

責任編輯：Sheep

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