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合理用藥是關鍵！

作者：藍鯨曉虎

癲癇指由神經元異常、過度同步放電引發腦結構異常，以反復癲癇發作為共同特征的慢性腦功能障礙性疾病。中國的癲癇患病率為7.0‰，年發病率為28.8/10萬。癲癇共患病在癲癇患者中十分常見，超過50%患者共病 ≥1種精神疾病[1] ，如情緒障礙（抑郁癥、焦慮癥）、精神分裂癥、注意力缺陷多動障礙（ADHD）、孤獨譜系障礙（ASD）、抽動障礙等，統稱神經精神共患病（表1），增加癲癇患者的疾病負擔，又使癲癇診斷更復雜。

表1.癲癇患者和正常人群中精神疾病的患病率[1，2]

癲癇并發精神障礙的相關因素

抗癲癇藥可誘發多種精神癥狀，包括焦慮、情緒低落、攻擊性行為等。攻擊性行為是指對自己、他人造成不適、疼痛或身體傷害，與急性精神病或輕度抑郁癥具有高相關性。據不完全統計，抗癲癇藥引起攻擊性行為的發生率高達16%[3]。

在精神藥物用藥過程中，藥物劑量和血藥濃度是誘發癲癇發作的重要因素。精神藥物劑量突然增加也可能導致癲癇發作。隨著癲癇患者合并精神病癥狀的報道日益增多，臨床上抗癲癇藥物和抗精神病藥物的聯合處方也相對頻繁，藥物聯用時可能引起血藥濃度顯著變化，從而改變預期的治療反應。

癲癇患者合并精神癥狀的評估

在評估癲癇患者中的精神癥狀時，必須考慮如下問題[2]：

（1）精神障礙在時間上與癲癇發作的發生有關嗎？

（2）精神癥狀的起病與癲癇發作的緩解有關嗎？

（3）癥狀是否符合DSM-V或國際疾病分類（ICD）的診斷標準，或者患者癥狀屬于非典型表現？

（4）精神癥狀是在啟動可能加重精神癥狀的抗癲癇藥物（anti-epileptics，AEDs）后出現的，還是停用具有精神穩定作用（情緒穩定、抗抑郁和抗焦慮特性）的AEDs后出現的？

（5）精神障礙的治療方案：需藥物治療，精神類藥物如何與AEDs相互作用，精神類藥物對癲癇發作的閾值有何影響？

（6）合并的精神障礙對患者的生活質量有何影響？

表2.常見抗癲癇藥對患者神經精神系統的影響[4]

癲癇合并焦慮/抑郁的治療

▍焦慮/抑郁的治療

目前缺乏藥物治療癲癇伴情緒障礙的臨床試驗證據，但總體來說抗焦慮抑郁的藥物，治療癲癇伴焦慮抑郁的療效與治療單純情緒障礙的療效相似。

抗抑郁藥首選選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）。一般從小劑量開始，推薦初始劑量為藥物推薦起始劑量的1/4~1/2[5]。治療時，需要注意抗焦慮抑郁藥副作用與AEDs副作用的疊加影響以及與AEDs的相互作用（表3）。

表3.美國FDA批準的特定SSRI/SNRI的適應證以及對AEDs藥效的可能抑制作用[6]

+：FDA批準的適應證

抗焦慮藥物治療急性期療程為6~8周，鞏固期應該維持有效藥物劑量，酌情持續3~6個月，部分藥物的給藥方案如下表所示。

表4. 治療癲癇患者合并焦慮/抑郁的推薦藥物劑量[6]

認知行為治療（CBT）、精神動力學治療（PDT）、人際關系治療（IPT）都可以作為對癲癇伴焦慮/抑郁患者的系統性心理治療?；趍eta分析結果，推薦焦慮患者首選的心理治療方法是CBT。

▍AEDs的選擇

部分AEDs會影響情緒，例如托吡酯、左乙拉西坦會引發焦慮情緒，甚至引起躁動和易激惹，選擇使用時要根據患者的實際情況。

丙戊酸、拉莫三嗪、奧卡西平有穩定情緒的作用，對雙向情感障礙、焦慮癥狀都有治療作用，在減停這些AEDs時需警惕情緒障礙被誘發。

初始使用苯巴比妥、托吡酯、噻加賓和氨己烯酸控制癲癇時，可能有產生急性抑郁的風險，建議謹慎使用。

癲癇合并ADHD的治療

▍ADHD的針對性治療

癲癇合并ADHD患者的藥物治療與無癲癇患者的藥物治療相同。一般來說，中樞神經系統興奮劑和AEDs之間不存在藥代動力學相互作用。用于治療ADHD的藥物匯總見表5。

研究表明，癲癇發作控制良好的兒童可以選用哌甲酯（MPH）或托莫西?。ˋTX）來控制ADHD癥狀（I級推薦，A級證據），二者均能提高患者注意力及執行功能，且不會加重癲癇發作。

多項關于ATX治療癲癇共病ADHD的臨床研究表明，ATX作為非興奮劑治療共病ADHD的一線藥物，可有效改善患兒的ADHD核心癥狀、功能結局和生活質量，不增加癇性發作的風險，且耐受性良好。此外ATX還可以特異性抑制呼吸驟停，但不改變聽覺刺激誘發癲癇的易感性，對癲癇猝死的發生有著積極預防作用[7]。

表5.用于治療ADHD的藥物[4]

▍AEDs的選擇

AEDs要選擇可有效控制癲癇發作，且不會引起或加重癲癇患兒ADHD癥狀的藥物，避免使用加重ADHD癥狀的苯巴比妥、托吡酯、加巴噴丁和苯妥英鈉等藥物，可選用具有改善ADHD癥狀的丙戊酸鈉、卡馬西平和拉莫三嗪、左乙拉西坦等[6，7]。

• 左乙拉西坦：改善癲癇患者認知功能

• 卡馬西平：改善部分癲癇患者的注意力

• 拉莫三嗪：改善患者行為和提高注意力

癲癇共病ADHD時除合理的藥物治療外，物理治療也有一定效果。近期研究[8]提出，重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）聯合托莫西汀或行為療法相比于單純的藥物治療或行為治療可更好地改善患兒的注意缺陷及執行功能。

小結

大量研究證實癲癇共病精神心理障礙有共同的神經生物學機制。選擇抗癲癇藥物時應考慮對精神合并癥的影響，也要避免使用可能降低癲癇發作閾值的抗精神病藥物，并盡量減少抗癲癇藥與抗精神病藥物之間的藥物相互作用。

參考文獻

1. 康萌,楊欣偉. 癲癇患兒常見神經精神共患病的臨床特點及發病危險因素研究進展[J]. 山東醫藥,2022,62(36):97-101.

2. LaFrance WC Jr, Kanner AM, Hermann B. Psychiatric comorbidities in epilepsy. Int Rev Neurobiol. 2008;83:347-83.

3. 呂文博,徐祖才. 癲癇共病精神心理障礙性疾病研究進展[J]. 中國神經精神疾病雜志,2021,47(9):570-573.

4. Holmes GL. Drug Treatment of Epilepsy Neuropsychiatric Comorbidities in Children. Paediatr Drugs. 2021;23(1):55-73.

5. 周東,吳欣桐,李勁梅. 癲癇共病的診斷和治療[J]. 西部醫學,2019,31(6):821-827.

6. Munger Clary HM, Salpekar JA. Should adult neurologists play a role in the management of the most common psychiatric comorbidities? Practical considerations. Epilepsy Behav. 2019;98(Pt B):309-313.

7. 張穎,宋曉文,楊紅彥,等. 癲癇共病注意力缺乏多動障礙的基礎與臨床研究進展[J]. 中風與神經疾病雜志,2019,36(9):861-864.

8. Cao P, Xing J, Cao Y, et al. Clinical effects of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with atomoxetine in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder [ J ]. Neuropsychiatr Dis Treat,2018,14(11):3231-3240.

責任編輯：夢琳

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