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除了“新四聯”，還需要知道“五朵金花”。

撰文：藥聊齋

2021年，歐洲心力衰竭（心衰，HF）指南[1]正式將HF標準的金三角方案改為新四聯。然而在真實世界中，盡管遵循指南推薦的藥物治療（GDMT）方案進行規范治療，但還是存在較高的殘余風險。經過2年GDMT方案治療后，HF患者的全因死亡和因心衰住院（HFH）的殘余風險仍高達分別高達20%和19%[2]。

2022年美國心衰指南[3]推薦維立西呱用于在指南指導的藥物（新四聯）治療基礎上高風險的射血分數降低（HFrEF）患者和HF加重的患者，以降低心血管死亡和HFH的發生風險。

最新《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》[4]則推薦近期發生過HF加重事件、紐約心臟協會（NYHA）心功能I-IV級左室射血分數（LVEF）<45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎上盡早加用維立西呱；NYHA心功能I-IV級、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標準治療基礎上加用維立西呱，以降低心血管死亡和HFH風險。

維立西呱是可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）激動劑。而一氧化氮（NO）-sGC-環磷酸鳥苷酸（cGMP）通路在內皮功能和心肌能量代謝方面發揮著重要作用[5]。在心衰治療的聯合用藥中，維立西呱應該如何應用？本文針對其做了簡單總結，以供臨床參考。

01

維立西呱+沙庫巴曲纈沙坦

治療慢性心力衰竭（CHF）

沙庫巴曲纈沙坦是腦啡肽酶血管緊張素受體拮抗劑（ARNI），也是治療CHF的Ⅰ類藥物，通過抑制醛固酮合成釋放，降低心臟前后負荷，進而改善心功能。較現有標準治療血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）有顯著的優勢，其含有的兩種藥物能協同作用，這種雙重抑制機制對CHF患者能產生良好的心血管效應。

臨床治療結果顯示[6]，沙庫巴曲纈沙坦鈉片聯合維立西呱治療CHF能有效改善患者的心臟功能，逆轉心臟結構重塑，減少HFH等主要不良事件的發生，提高患者的生命質量。

VICTORY試驗也顯示，沙庫巴曲纈沙坦與維立西呱的治療效果未見不利交互作用，與其他治療組間比較，在接受沙庫巴曲纈沙坦治療超過3個月的患者中癥狀性低血壓、腎功能障礙和高鉀血癥的發生率差異均無統計學意義（均P>0.05）[7]。

■用藥方法[6]：

所有患者均針對合并的基礎疾病給予對癥治療，包括琥珀酸美托洛爾（根據病情調整劑量）。沙庫巴曲纈沙坦鈉片口服起始劑量100mg/d，分2次服，根據血壓和CHF癥狀調整劑量，2~4周倍增1次劑量，靶劑量400mg/d，分2次口服。維立西呱口服，前2周起始劑量2.5mg，1次/d，第3~4周5mg，1次/d，4周以后10mg，1次/d維持治療，與食物同服。觀察治療6個月評估療效。

02

維立西呱+常規療法

治療CHF

維立西呱通過對細胞信號傳導通路的影響[8]，發揮多重抗HF功能。CHF患者共160例隨機分為維立西呱組80例給予維立西呱聯合常規治療，對照組80例僅用常規治療。比較兩組治療前后１周和２周心率變異性（HRV）、N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）水平，以及臨床療效和不良反應。

結果治療2周后，兩組患者NT-proBNP均較治療前顯著降低，且維立西呱組降低更顯著（P＜0.05）。HRV維立西呱組較對照組明顯升高（P＜0.05），兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。顯示維立西呱聯合常規療法可明顯降低NT-proBNP和提高心率變異性，顯著優于單用常規治療的對照組，且無明顯不良反應[9]。

■用藥方法[9]：

患者在常規治療基礎上口服維立西呱2.5mg/d，1次/d，２周后增量為5mg/d，1次口服。療程４周評估療效。

03

維立西呱+常規療法

治療HFrEF

《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》推薦維立西呱可用于近期HF失代償經靜脈治療后病情穩定的HFrEF成人患者，以降低其發生HFH或需要急診靜脈利尿劑治療的風險。作為首個用于HF治療的sGC刺激劑，維立西呱可以使HF患者在標準治療的基礎上進一步降低心血管死亡和因HFH的總體風險，安全性良好[10]。

HFrEF患者108例隨機分為維立西呱治療觀察組48例，對照組60例，對照組常規治療。觀察組在對照組基礎上聯合使用維立西呱治療。

結果觀察組的總有效率高于對照組（93.75% vs 76.67%，P<0.05）。兩組患者左心房內徑（LAD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、血清可溶性人基質裂解素2（sST2）和腦鈉肽（BNP）水平均低于治療前，左心室射血分數（LVEF）高于治療前。且觀察組上述指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

顯示維立西呱可在常規治療基礎上有效提高HFrEF患者療效，改善患者心功能[11]。

■用藥方法[11]：

常規療法包括利尿劑（呋塞米20~80mg，每天口服/靜脈給藥1次）、β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75~190mg，每天口服1次）、正性肌力藥物（地高辛0.125~0.25mg），每天口服1次、RAAS阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑（MRA）等。

觀察組在對照組治療基礎上口服維立西呱片初次2.5mg，1次/d。每兩周倍加1次劑量，達到10mg時維持。治療3個月評估療效。

04

維立西呱+GDMT方案

治療急性失代償心衰

2022年5月，我國國家藥監局批準將維立西呱用于治療近期HF失代償經靜脈治療后病情穩定的患者。

臨床治療結果顯示[12]，維立西呱聯合GDMT方案能夠改善急性失代償HF患者的心功能，提高其生活質量，且不會對患者腎功能產生負面影響。該藥對基線左室舒張末期內徑（LVDd）≤61mm的患者，尤其能夠顯著提升其LVEF水平，顯著優于單用GDMT方案治療的對照組（P＜0.05）。

■用藥方法[12]：

所有患者均給予GDMT方案[β受體阻滯劑、ARNi、醛固酮受體拮抗劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）]，合并冠心病、心房顫動、高血壓和（或）糖尿病者按照相關指南予以規范化治療，待病情穩定后口服維立西呱片起始劑量為2.5mg，qd，每2周左右加倍劑量，根據患者耐受情況調整至合適的維持劑量，最大維持劑量不得大于10mg，qd。治療1、6個月評估療效。

05

維立西呱+多種抗HF藥物

治療HF并發多種合并癥

VICTORIA試驗納入的心衰患者合并多種慢性疾病，包括高血壓（79% ）、冠狀動脈疾病（58%）、高脂血癥（57%）、糖尿病（47%）、心房顫動（45%）和心肌梗死（42%）。

受試者也聯合使用了多種治療心衰的藥物，包括β受體阻滯劑（93%）、ACEI或ARB（73%）、MRA（70%）、ARNI（15%）、植入式心臟除顫器（28%）、雙心室起搏器（15%）、伊伐布雷定（6%）、SGLT-2i（3%），其中91%的患者接受了2種或多種心衰藥物治療，60%的患者接受了金三角療法（ACEI/ARB/ARNI、β受體阻斷劑、MRA）[13]。

基于VICTORIA試驗納入的受試者病史情況和聯合用藥情況，顯示維利西呱適用于多種合并癥HF患者的聯合藥物治療[14]。

參考文獻：

[1] McDonagh TA，Metra M，Adamo M，et al.ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J].Eur Heart J，2021 Sep 21，42(36)：3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Dec 21;42(48)：4901.

[2] PACKER M，ANKER S D，BUTLER J，et al. Cardiovas-cular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure[J]. N Engl J Med，2020，383（15）：1413-1424.

[3] 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association[J].J Am Coll Cardiol. 2022-4-1.

[4]中華醫學會心血管病學分會，中國醫師協會心血管內科醫師分會，中國醫師協會心力衰竭專業委員會，等.中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J].中華心血管病雜志，2024，52(3)： 235-275.

[5] Follmann M，Griebenow N，Hahn MG，et al.The chemistry and biology of soluble guanylate cyclase stimulators and activators[J].Angew Chem Int Ed Engl，2013， 52(36)：9442-9462.

[6] 王強，牛津津.沙庫巴曲纈沙坦鈉片聯合維立西呱治療慢性心力衰竭的效果及對患者心功能、心臟結構重塑、血管內皮功能的影響[J].海南醫學(ISTIC)，2024，35（14）：1991-1996.

[7] Senni M，Alemayehu WG，Sim D，et al. Efficacy and safety of vericiguat in patients with heart failure with reduced ejection fraction treated with sacubitril/valsartan: insights from the VICTORIA trial[J]. Eur J Heart Fail，2022，24(9)：1614-1622. DOI: 10.1002/ejhf.2608 .

[8] Cook C，Cole C，Asaria P，et al.The annual global economic burden ofheart failure[J].International Journal of Cardiology，2014，171：368-376.

[9] 孫文恒，李可.維立西呱治療慢性心衰患者對心率變異率HRV及NT-pro BNP的影響[J].中國地方病防治雜志(ISTIC)，2024，39（2）：177-178.

[10] HEIDENREICH P A,BOZKURT B,AGUILAR D,et al.202 2 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure:executive summary:a report of the American College of Cardiol ogy/American Heart Association J-oint Committee on clinical practice guidelines[J].Circlation,u-202 2,1 45(1 8):876-894.

[11] 但素平，羅素新.維立西呱對HFrEF患者心功能、血清sST2和BNP的影響研究[J].重慶醫學（MEDLINE ISTIC），2024，53（6）：877-882.

[12] 章禮玲，顧崇懷.維立西呱對急性失代償心衰的療效及對不同LVDd患者LVEF的影響[J].中國藥房（ISTIC PKU），2024，35（11）：1374-1379.

[13] US FDA.VERQUVOTM (vericiguat): highlights of prescribing information[EB/OL]. (2021-01-19)[2021-07-28.https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda _docs/label/2021/214377s000lbl.pdf

[14] 劉平，邱博.維利西呱治療心力衰竭的藥理作用與臨床評價[J].中國臨床藥理學與治療學(ISTIC CSCD)，2022，27（2）：212-218

責任編輯：銀子

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